在2018中國心臟大會（CHC）暨2018國際冠心病大會（ICC）暨第三屆中國血管大會（CVC）上，來自中國醫學科學院阜外醫院的黃曉紅教授對老年心力衰竭的特點與診治進行了詳細講解。
老年心力衰竭的特點
1.流行病學特點
心衰是老年人最常見的患病、死亡和住院原因，其流行病學特點值得關注。
（1）患病率：50~59歲人群心衰患病率為1％，80歲以上人群可達10％~20％。老年患者以射血分數保留型心衰（HFpEF）為主，65歲以下心衰患者的90％是射血分數降低型心衰（HFrEF）。整體而言，80％的心衰患者為老年人（≥75歲），心衰患病率隨年齡增高明顯增加，女性患病率明顯高於男性（圖1）。
圖1
（2）生存率：老年心衰患者的平均生存時間為2.5年，其中25％的患者在第一年死亡。
（3）死亡率：心衰是老年人死亡的最常見原因，猝死發生率是正常人的5倍。
2.病因學特點
不同人群心力衰竭的病因構成不同：年輕成年人以心肌炎、心肌病、風溼性心臟病為主要病因；老年人以冠心病、高血壓、肺部疾病、鈣化性瓣膜病為主要病因。
老年心衰還呈多病因性，即合併兩種或幾種心臟病，其中一種是引起心衰的主要原因，另一種參與和促進心衰的發展。感染、心肌缺血、心律失常及輸液速度過快/輸液量過大等誘因可致使穩定型心衰轉變為不穩定型心衰。
3.臨床特點
·多病共存：老年心衰多合併心臟及非心臟疾病（58％的老年心衰患者合併5種以上的疾病），特別是HFpEF患者。
·心臟共病：高血壓和冠心病是心衰發生和發展的最主要的危險因素，並且發揮協同作用。
·非心臟共病：貧血、慢性阻塞性肺病、腎病、關節病、甲狀腺疾病、易跌倒。
·與年輕成年人不同：老年失代償心衰常出現急性肺水腫和高血壓。在一般心力衰竭人群中，較低的射血分數與較高的死亡率有關。但相對於年輕的心力衰竭患者，老年患者射血分數較低對預後的重要性可能會減弱，老年射血分數保留的心力衰竭不應該被認為是良性的。
·症狀不典型：老年慢性心力衰竭患者可僅出現食慾減退、虛弱等症狀，而呼吸困難等典型症狀缺如，造成診斷不及時或誤診。
1.生物標記物
BNP對於心衰的診斷及治療具有重要意義，目前，相關指南推薦BNP的截點值主要用於排除心衰（圖2）。2014年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦，NT-ProBNP顯著升高（大於截點值的4倍）時，再結合臨床症狀進行診斷，可提高診斷效率（Ⅰ類推薦，A級證據）（圖3）。
圖2
圖3
慢性心衰的診斷流程如下圖所示。
圖4. 慢性心衰診斷流程。
圖5. 2014年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦的慢性HFrEF基本治療方案 "金三角"。
ACEIs/ARBs
ACEIs/ARBs是已證實能降低心衰死亡率的第一類藥物，也是循證醫學積累最多的藥物，可改善心衰患者左室射血分數和容積，併產生有益的神經激素水平變化。
臨床用藥應從低劑量開始，逐漸滴定，靶劑量參照年輕成年人，並注意監測患者腎功能和血肌酐水平。有報道認為，老年人對ARB的耐受性更好。
β受體阻滯劑
長期應用β受體阻滯劑可改善心功能，提高左室射血分數；延緩或逆轉心室重構，顯著降低死亡率和猝死率。與年輕成年人相比，老年心衰患者對β受體阻滯劑的耐受性略有降低（84％ vs. 76％），但差異無統計學意義。
臨床醫師使用β受體阻滯劑時應遵循個體化原則，緩慢滴定。對於心率慢的患者，使用卡維地洛可能較好；而對於有肺部疾病的患者，使用比索洛爾可能更好。
心臟再同步化治療（CRT）是慢性心衰治療最重要的進展，研究表明，應用CRT可降低中到重度心衰患者全因死亡率和再住院風險，改善患者症狀、提高其生活質量和左室功能。
總結
最後，黃教授總結稱，老年心衰的臨床症狀和體徵不典型，或典型症狀易被忽略，容易造成漏診和誤診。老年HFrEF的一線藥物如ACEI/ARB、β受體阻滯劑治療不足，且多合併其他心臟和心臟外疾病，影響心衰治療的策略、治療的反應、生活質量及臨床結局。當前，老年心衰的診斷與治療仍面臨嚴峻挑戰，相關臨床試驗較少，缺乏循證醫學證據，老年心衰危險分層和預後指標尚無統一標準，因此急需針對這類人群進行專門研究。
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