古有一招被蛇咬，十年怕井繩，今有製藥企業談到帶量採購，臉色立變。
第一輪全國性的帶量採購始於去年12月份，對外宣稱的目的是————“擠壓水分”。
製藥企業中，說不清楚的推廣費用數量龐大，“擠壓水分”師出有名。
第一輪帶量採購中選的25個品種，藥價平均降幅達59%。
第二輪的帶量採購，品種還是25個，也基本是原來的藥品，只不過試點地區擴圍，從原來的“4+7”11個試點城市涉及的11個省份，擴展至25個省份。
但藥企們卻殺破了頭。
藥品價格在第一輪降幅的基礎上，繼續下降，最高的下降78%，平均降幅達25%，許多藥品直逼成本價。
說好的擠壓水分，現在已經見血了。
第三輪帶量採購目前也已蓄勢待發，醫保局手握狗頭鍘刀，等著藥企們乖乖伸頭。
其實在第三輪帶量採購之前，這樣的緊張氣氛已在醞釀。
在本次醫保準入談判中，一句“韓國有多少人口，中國有多少人口，現在是我們一整個國家來跟你進行談判”讓外國製藥大廠一降再降。
本次進入醫保目錄的52個西藥中，佔比70%的藥品都是進口藥。
生產這些進口藥品的國外藥企，都是讓國內製藥企業望其項背的存在，並且這些藥品在中國上市時間很短，大部分都是2017、2018年上市。
相信大部分人都知道，藥品越新、療效越好，如果還在專利保護期內，那藥企是一家獨大，具有絕對的議價權。
但本次新談判的品種中，不管是西藥還是中成藥，進口的還是國產的，平均降幅60.7%。
你強歸強，大歸大，但要想擁有這個市場，首先得拿出你的“誠意”。
也許大家沒有經歷過自己的股票賬戶腰斬，但也許都聽過看過別的股民講述這樣的經歷吧！
藥企們這一趟，不僅經過了納入醫保的腰斬，經歷了帶量採購的膝蓋斬，還面臨試點擴容的腳踝斬，就差腳底板斬了。
唉，當個藥企也真的是太難了。
作為老年人常見疾病的用藥，阿託伐他汀2018年在我國的銷售額是137億，經過第二輪帶量採購後，中標價乘以使用量所得出的市場規模是5.2億。
2018年銷售額的零頭都比現在的大。
同樣作為老年人常見疾病的用藥，氯吡格雷也由之前的122億降為27.9億。
下面列表是25種藥品中在2018年銷售額排名前10的品種。
這25種藥品裡，治療心血管疾病的有3種，其中兩款銷售額超過百億，位列25種藥品裡第一第二名，另一款銷售額也有63億人民幣，還有7種是降血壓藥。
心血管疾病、高血壓都是年齡越大患病概率越高，甚至是老年人的普遍疾病。
呈現的特點是銷量大、銷售額高，而且增速很快。
投資者和醫藥公司都為確定的老齡化趨勢和龐大的市場增量而激動不已，但卻不曾想醫保局也正盯著。
醫保局嚐到了醫保控費的甜頭後，這個趨勢就不會停止。
現在帶量採購這個終極武器的對象將從25個擴展至35個，而且鼓勵各地對醫療耗材帶量採購的探索。
從藥品的擴圍到耗材的納入，藥品降價將急速蔓延，這是醫藥行業的桎梏，大部分醫藥公司都會受到波及。
仿製藥企受傷最重，目前國內仿製藥的市場規模是8000億元，據部分券商測算，最終仿製藥的市場規模將被壓縮至2000-3000億左右。
未來，許多藥企將面臨市場縮水，甚至被淘汰，這無可避免。
那麼，問題來了——
在這輪醫藥行業的驚天大洗牌中，有沒有哪個子行業是不受波及的呢？
當然有。
今天我們要分析的這個板塊，在去年，股價隨著整個醫藥板塊下跌，但今年，行業中的4家上市公司均回到了去年股價的高點中樞。
甚至有2家企業，股價還創出了新高。
同樣創出新高的，還有強勁的營收和淨利潤。
1
病患購買藥品有三個渠道，公立醫院、基層醫療機構、零售藥店。
公立醫院和基層醫療機構雖然都很賺錢，但都帶有公益屬性且很難跨區域擴張，因此都沒有上市，三大渠道只有醫藥零售企業上市。
零售藥企賺的是藥品之間的差價，藥品價格的高低不影響毛利率的變化，不會像藥企一樣，價格一降毛利率就下來了。
這麼多年來，藥店的毛利率非常穩定，甚至穩中帶升。
醫藥零售企業的毛利率：
藥店的盈利模式就是賺取藥品的價差，經營效率高的則能夠獲得成本及費用之外的利潤。
這個模式有個特點：毛利率極為穩定。
因為過高的價差，會導致大量的資金進入，在藥品需求平穩的情況下，藥店增加將導致單店營收下降，藥店不賺錢，自然就有人退出。
所以在市場化條件下，這裡有個平衡點，毛利率過低、過高都是不正常的。
目前來看，上述四家連鎖藥店平均39%的毛利率，基本上就是藥店行業的平衡點。
帶量採購所中選的藥品基本都是醫院常開的處方藥，患者拿到藥方是不能去藥店領藥的，只能在醫院購買。
並且四大藥房銷售中選藥品佔比很低，一心堂在其披露的數據中顯示，帶量採購藥品銷售額甚至不足1%，僅為0.69%。
如果說帶量採購是一股衝擊波的話，那麼這個衝擊波的威力到零售端已大幅減少，對四大藥房不痛不癢。
並還可以憑藉潛在的成長能力，化解這已影響不大的衝擊。
2018年全國零售藥房48.9萬家，四大藥房大約為2萬家左右，佔比只有4%。
如果四大藥房的市佔率一直保持不變，那麼說明這行業是沒有集中可能性的，畢竟醫藥連鎖真的沒有規模效應。
首先從原材料成本來說，大家規模差不多，拿貨價格差距不大，即便規模有差別，拿貨藥價差別依然不大。
因為上游能讓的優惠有限。
分析這四大藥房的供應商，除了一心堂地處雲南，有云南白藥作為最大供應商外，其他基本都是醫藥流通企業，如九州通、國藥控股、上海醫藥。
醫藥流通商毛利率都是個位數，淨利潤更是隻有1-2%，這樣的利潤水平，價格上還有什麼讓渡空間呢？
所以大家拿的藥價相同，成本基本一樣。
再從費用端看。
人員工資、房租是藥店的主要成本，這些都是固定成本，店越多聘請的人就越多，租的房子也越多。
所以連鎖藥房沒有所謂的規模越大，成本越低一說。
但回過頭，從國內醫藥零售的歷史以及國外的經驗來看，這個行業的集中化是很確定的。
首先向內看——
行業增速除了2012年、2013年的增速超過10%，其餘年份均低於10%，2018年甚至大幅滑坡至4.85%。
四大藥房營收增速：
再看這四家藥店，營收增速低於15%的都很少，絕大部分都以20%的速度增長，遠遠高於行業增速。
不斷集中的原因，主要是成本不斷上漲帶來對經營高效的要求，即所謂效率高的能做大，效率低的自動被市場出清。
雖然四大藥房的藥店數量佔比僅為4%（2018年的數據），但是銷售額在2017年佔比超過7.5%，估計2018年應該超過8%。
這說明，四大的平均單店營收是行業的兩倍。
四大用單店營收、單店淨利潤證明了過去經營的高效，也給予了投資人足夠多的信心。
未來零售藥房的成本，將隨著人員和房租成本的上漲進一步集中。
接著向外看——
美國三大分銷巨頭佔比高達 90%；
日本市場前十家佔比約 70%；
看起來門檻不高的藥店，在國外的集中度是相當高的！
如果以日本藥店的集中度作為參考的話，國內前十強還有3倍的提升空間。
如果藥品能夠像發達國家一樣，都在藥店銷售的話，那麼這個空間遠不止3倍。
2
目前，醫院銷售的藥品基本都是處方藥，處方藥是指病患到醫院就診，醫生對症下藥後，患者拿著藥方在醫院的藥品兌換處兌換藥品。
在日本、美國，不管是否是處方藥，幾乎都在藥店售賣。
國內的藥品銷售絕大部分在醫院，少部分在藥店。
醫院就診，醫生開處方到藥店買藥，這種形式被稱為處方外流。
國外的處方外流進展很快，短短几年便完成，之後藥品銷售格局一直穩定，但國內處方外流喊了這麼多年，進展卻非常緩慢。
是政策不支持嗎？政策是非常鼓勵處方外流的。
阻礙處方外流的是“以藥養醫”。
在藥品非招標時代，醫院從藥企拿到藥後，再以一定的溢價銷售，藥品差價是醫院的主要收入來源之一。
此時，醫藥行業的灰色利益鏈還沒在行業普及。
伴隨人口增多、國民經濟上升，用藥人群增多，面對這麼大的市場，如何將藥品賣入醫院成為藥企首先要考慮的事情。
同樣是治療某疾病的藥，兩種藥效也許差不多，但醫生往往給患者開價格更高的，因為藥企會把藥價的差價返回給醫院或者醫生。
當藥品返利普及之後，患者看病就變貴了。
體恤人民的政府察覺到越來越多人看不起病之後，開始限制醫院藥品售價，先是限制醫院的藥品加成，控制價差，再然後直接取消藥品加成，多少錢進的藥，多少錢賣。
這被稱為藥品零加成。
之後農村醫保、城鎮居民醫保全國普及，醫保支出增長太快了，政府才發現，問題不是出在醫院賣藥是否賺錢上，而是灰色利益鏈產生的以藥養醫問題。
消除以藥養醫，就成為了未來民生領域的重中之重。
為了降低藥費、消除以藥養醫的問題，政府嘔心瀝血的出臺了很多政策辦法，政策剛出的時候大家都覺得這個方法好，應該能解決這個頑疾。
但最後，都被下面見招拆招，完美化解。
返利產生的高藥價，就像祖傳的牛皮癬，貌似很難根治。
關鍵原因是，藥不對症。
過去，政府把治理的矛頭指向了醫院端，但真正出錢的都是藥企，只要藥企的藥價能賣這麼高，他就有辦法把高藥價的差價通過各種形式送至醫院方。
院方為了藥企的返利，也有辦法通過各種伎倆規避政策。
正因為藥企、醫院存在這種互利互惠的模式，才能橫行市場十幾年，但現在，醫保談判、帶量採購來了。
藥企的目的是為了藥品銷售，以前這個銷售量是由醫生定的，醫生具有患者使用某款藥的決策權，藥企就必然要討好醫院或者醫生。
但現在，藥方相當於是醫保局開的，醫生只能聽醫保局的，並且醫保局還給藥企承諾了鉅額的銷量，藥企自然不再需要討好院方。
一切，聽醫保局的就是了。
醫保局只要在產品質量合格裡，挑選價格最低的。
那藥企只能照辦，否則出局，整個流程裡都沒院方什麼事了。
既然醫院、醫生不能從藥品裡拿到好處，那還有什麼理由千方百計的把處方留在醫院呢？
醫院賣藥又不掙錢，而且還要增加存儲藥品的地方和增加配藥的員工。
成本反而更高了。
因此，未來隨著帶量採購範圍的擴容，隨著醫保談判下藥品數量的增加，醫院方能從藥品中得到的好處將越來越少，手裡緊抓的處方也將慢慢鬆開。
這樣，帶量採購不僅解決了多年來藥價虛高的難題，還順帶解決了以藥養醫這牛皮癬。
我國醫院藥品終端銷售規模1.15萬億，分為門診端用藥和住院端用藥，比例約為4:6，能夠被藥房獲取的市場份額是門診端的用藥，大約在4000億元左右。
目前我國醫藥流通行業的總體規模不到4000億，如果加上門診端的4000億，那市場規模就將翻一倍！
不過，對於這4000億的門診端蛋糕還需要打下折扣，畢竟處方不一定全部流出，而且在醫保談判下，體量會縮水。
但可以確定的是，零售端的藥品銷售在三大藥品銷售渠道中的佔比將大幅提升。
3
觀看這四大藥房的佈局，可以發現一個很有意思的現象：
四大藥房的發家地和主要根據地，都不是我們熟悉的發達省份和城市。
一心堂，以雲南作為根據地，現在重點開拓四川，是現在四大藥房中門店數量最多的。
大參林，雖然是以兩廣為主，而且主要就是廣東，但從其門店分佈來看，三四線城市居多。
2016年的數據顯示，大參林在廣東門店超過100家的城市有六個，分別是茂名、湛江、江門、佛山、順德、清遠。
益豐藥房和老百姓都是從湖南走向了全國，各地都有佈局，但大城市佈局依然不算多。
一線城市、經濟發達省份人口密集，對應的是用藥需求廣泛，按道理是能容納更多的藥房，更容易誕生大型連鎖企業。
但從上市的企業來看，反而是經濟相對落後的省份或者城市裡的連鎖企業領先一步，完成上市得以獲取加速擴張的機會。
這背後的秘密是什麼呢？
或許是大城市的擴張成本太高了。
更高的人員工資和房租，意味著單店運營成本高，擴張所需的資本可能是落後地區的數倍，雖然人口密集，但藥房也更加密集，競爭比較激烈。
這注定是一個農村包圍城市的行業。
只要成本端的邏輯沒變，那麼持續佔領三四線城市、甚至是縣域農村就成為投資醫藥零售行業的最好觀察手段。
除非上市公司有更好的商業模式改變現在一線城市和一些沿海發達城市門店所存在的問題，否則成本這一關會卡住很多企業發展的雄心。
人都是有用藥需求的，不管是在農村還是城市，農村中老年人口還比較多一些，基礎需求在，那麼合理佈置藥房的密度將產生更大的收益率。
以一心堂的各地區店鋪營收狀況作為例子。
一心堂各地門店收入情況：
日均坪效最高的，無疑是相對發達的省會城市，但租金效率卻是最低的。
租金效率最高的是鄉鎮地區，綜合下來，縣級、地級和鄉鎮地區的淨利潤率更高，省會地區反而是最低的。
通過一心堂的地區淨利潤表和四大藥房的發展過程可以預判——
哪家企業在廣闊的三四線市場搶先實現下沉滲透（自己設立或收購藥房），且不盲目，哪家企業就將在未來的長跑中勝出。
這個行業還有另一個比較有意思的現象，就是行業話語權的轉移。
醫藥零售作為一個2B端的行業，經營性的現金流基本都為正，賺多少錢就有多少錢流入公司，面對客戶不會出現賒賬的問題。
不過隨著醫保藥品銷售佔比的提升，醫保賬戶支付是有一定賬期的，因此各家公司營收賬款略有增加，回款期變長。
雖然賬期有所增加，但基本都維持在30天以內，對上游又有較長的賬期，因此經營的現金流淨額往往都能夠大於利潤。
對於醫藥零售這種通過門店擴張增加營收的企業，往往需要大量的資本支出，佔用上下游現金算是為企業擴張提供的無息資金，無形中省了一大筆利息。
這種佔用，在這兩年有愈演愈烈的趨勢，原因是兩票制。
兩票制下，藥品流通的過程只能開兩次發票，製藥企業——醫藥流通商——銷售終端，這意味著經手藥品的企業只有三家。
過去，藥品的流通會經過多手，大經銷商、小經銷商，區域資源豐富的經銷商，每經一手開一次發票，整個環節可開多次，現在醫藥流通商這個環節只能開一手發票。
經銷商環節被壓縮，減少藥品流通中的費用，變相降低藥價。
這種制度下，愁壞的可不止是經銷商，還有製藥企業。
因為藥品賣到全國各地需要龐大的銷售團隊，製藥企業會自己培養一批團隊，但更多的是銷售外包，渠道由藥品流通商維護。
流通商又是一環扣一環，其中一環出現差錯，這條藥品流通渠道就有問題。
過去製藥企業的流通商眾多，一個出了問題還有其他流通商填補，但兩票制讓沒有終端資源的流通商都倒下了，渠道成為眾多藥企爭奪的對象。
最明顯的體現是，許多藥企2017、2018年銷售費用佔比提升，以及醫藥流通商和零售連鎖藥店對上游的賬期變長。
經營性現金流明顯增加。
流通、零售企業的經營性現金流淨額：
零售連鎖藥店的現金流增速比九州通、上海醫藥等醫藥經銷商更加明顯，畢竟他們才是售藥終端。
而且這四大藥房自上市之後，獲得了充足的彈藥，開啟了併購+自建模式，連鎖藥店數量年年增長。
連鎖藥店的數量越多，話語權就越強，獲得的賬期也越長，然後拿這部分無息貸款用於企業擴張。
良性循環，強者則恆強。
目前，國內藥房總數48.9萬家，連鎖藥房佔一半，單體藥房佔一半，隨著經濟發展程度的提高，藥房的經營成本提高是必然趨勢，小藥房將會逐漸被連鎖藥房淘汰。
再伴隨著上市藥房企業具有更好的融資條件、更低的融資成本，這場藥房集中盛宴還在進行時。
這個行業雖好，但並非沒有風險，上市藥房經過連續上漲估值不低，並且局外人看到這麼好的賽道，都開始佈局。
高瓴資本旗下的高濟醫療已經通過不斷投資併購佈局線下，阿里健康甚至利用自身優勢打造線上線下一體化平臺。
綜上所述，在綜合成本上升的背景下，大量單體藥房將逐步退出，未來行業集中度會持續上升，同時帶量採購導致處方外流，藥品銷售的三個渠道中，藥房佔比會明顯提升。
但風險是，短期部分股票的估值虛高，行業巨頭佈局亦會對原有格局產生一定衝擊。
這是一條適合滾雪球的好賽道，當然風險與機會也並存，選好上車的時機就非常重要了。
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