冠狀動脈變異的發生率約1%，早期發現和評價冠脈變異很重要，部分變異與患者心肌缺血及猝死相關。6月2日上午，第十二屆東方心臟病學會議（OCC 2018）上，東南大學附屬中大醫院陳立娟教授就冠脈變異患者造影技巧的話題進行了深入講解，幫助廣大醫生掌握起源異常、走行異常和終點異常等多種冠脈變異形式的造影方法。
一. 冠狀動脈起源異常
冠狀動脈起源異常是指冠狀動脈起源於主動脈冠狀竇外，左或右冠狀動脈異常起源於不相應的主動脈竇，即左冠狀動脈起源於主動脈右竇，右冠狀動脈起源於左竇。冠狀動脈起源於肺動脈的幾率為1/30萬，單冠狀動脈畸形的幾率為1/2500，冠狀動脈缺如罕見。
冠狀動脈瘻單發最常見，多發佔10.7%~16%，20%~45%合併其他先天性心臟病，此外，異常冠狀動脈還有冠狀動脈心肌橋、冠狀動脈瘤和先天性冠狀動脈狹窄。
迄今為止進行的最大規模的流行病學研究是1960年至1988年由Yanamaka教授進行的調查。對共計126595例患者的研究發現，數字減影血管造影（DSA）診斷冠狀動脈變異/畸形1686例，佔1.3%，冠狀動脈起源或分佈異常者佔87%，終止異常（冠狀動脈瘻）佔13%。
我國進行的最大規模的流行病學調查是1988年至2003年由阜外醫院進行，在共計22636例患者中，共診斷出冠狀動脈變異/畸形234例，佔1.03%，其中右冠狀動脈起源異常最多見，佔58.97%。
最常見的類型是右冠狀動脈開口於左竇，其次為右冠狀動脈高位開口、右冠狀動脈開口於後竇；其次多見的是前降支、迴旋支分別開口，佔28.21%，其中開口於左竇最常見，再其次為高位開口於升主動脈。常見冠狀動脈起源異常見下圖。
冠狀動脈竇，左冠開口位置略高於右冠開口（高2~4 mm）。
冠狀動脈起源異常（右冠高位開口）。
左主幹起源於右冠狀動脈。
右冠狀動脈起源於左冠竇。
二. 選擇性造影導管
造影導管是經皮血管造影的關鍵設備，分為診斷用造影導管和治療用導管，診斷用造影導管又可分為選擇性和非選擇性造影導管。常見選擇性造影導管見下圖。
選擇性造影導管。
1. Judkins Left（JL）冠脈導管
JL冠脈導管在頭端後有兩個已塑形的彎度，兩個彎度之間的距離決定其導管的形狀型號（3.5、4.0、5.0、6.0）。JL形狀型號的選擇取決於升主動脈弓的長度和寬度，JL3.5導管適用於比較瘦小或升主動脈弓較窄的人，JL4導管適用於多數患者，JL5.0/6.0導管適用於比較胖或升主動脈弓擴張的人。
JL冠脈導管使用簡單，導管頭端沿著升主動脈弓邊緣推進，直至其滑入左主幹開口處，跨過主動脈弓後不要急劇推進。
2. Amplatz Left（AL）導管
AL導管彎度塑形為半圓形，頭端與彎度成垂直延伸方向，AL導管的形狀型號取決於彎度的半徑大小（AL1、2、3）。在LAO位，其頭端指向左冠脈開口處， AL導管比普通JL導管容易造成血管撕裂現象。
行冠脈造影操作導管時一定要輕柔，避免造成醫源性的冠脈併發症，下圖為一例操作不當導致的造影劑進入心包中，應予警惕！
操作不當致造影劑進入心包。
三. 橋血管
尋找橋血管開口困難，橋血管一般在主動脈遊離的一面。右冠狀動脈的橋大多在右冠開口稍微靠上一點，迴旋支和對角支的橋一般比右冠狀動脈的橋高，而且偏前。
冠脈開口異常，明顯看到開口的鈣化，卻進不到開口，有時候是因為開口狹窄不能進行超選擇性冠脈造影。如排除狹窄，一般是開口異常，不是偏前就是偏後，左冠狀動脈偏後多一些，可以在常規體位逆時針旋轉；右冠狀動脈基本是偏前，可在常規體位逆時針旋轉。
右冠狀動脈開口變異較多，常規方法找不到就儘早在竇底行非選擇性造影，如果開口向上，可嘗試非常規選擇方法或改為AL導管。
四. 冠脈開口變異的造影注意事項
1.壓力的變化。
2.冠脈開口的斑塊，冠脈口對著斑塊，第一次造影容易造成夾層。
五. 冠脈CTA的重要性
冠脈CTA對明確先天性冠脈異常非常重要。冠脈CTA不僅能明確冠脈起源異常，而且對複雜的冠脈走行異常也能很好判別。
六. 小結
1.掌握冠狀動脈的解剖異常和變異及其在放射線下的表現是冠脈造影成功的基礎。
2.掌握不同形狀導管的習性，在特殊情況下選擇合適的導管，清晰造影，避免併發症的發生。
3.造影中要“眼觀八方”，注意壓力、心電的變化，觀察導管的打折、嵌頓等情況。
4.冠脈CTA對進一步治療策略的選擇具有重要意義。
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張莉娟
┆美編 柴明霞┆製版 潘歡
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