冠状动脉变异的发生率约1%，早期发现和评价冠脉变异很重要，部分变异与患者心肌缺血及猝死相关。6月2日上午，第十二届东方心脏病学会议（OCC 2018）上，东南大学附属中大医院陈立娟教授就冠脉变异患者造影技巧的话题进行了深入讲解，帮助广大医生掌握起源异常、走行异常和终点异常等多种冠脉变异形式的造影方法。
一. 冠状动脉起源异常
冠状动脉起源异常是指冠状动脉起源于主动脉冠状窦外，左或右冠状动脉异常起源于不相应的主动脉窦，即左冠状动脉起源于主动脉右窦，右冠状动脉起源于左窦。冠状动脉起源于肺动脉的几率为1/30万，单冠状动脉畸形的几率为1/2500，冠状动脉缺如罕见。
冠状动脉瘘单发最常见，多发占10.7%~16%，20%~45%合并其他先天性心脏病，此外，异常冠状动脉还有冠状动脉心肌桥、冠状动脉瘤和先天性冠状动脉狭窄。
迄今为止进行的最大规模的流行病学研究是1960年至1988年由Yanamaka教授进行的调查。对共计126595例患者的研究发现，数字减影血管造影（DSA）诊断冠状动脉变异/畸形1686例，占1.3%，冠状动脉起源或分布异常者占87%，终止异常（冠状动脉瘘）占13%。
我国进行的最大规模的流行病学调查是1988年至2003年由阜外医院进行，在共计22636例患者中，共诊断出冠状动脉变异/畸形234例，占1.03%，其中右冠状动脉起源异常最多见，占58.97%。
最常见的类型是右冠状动脉开口于左窦，其次为右冠状动脉高位开口、右冠状动脉开口于后窦；其次多见的是前降支、回旋支分别开口，占28.21%，其中开口于左窦最常见，再其次为高位开口于升主动脉。常见冠状动脉起源异常见下图。
冠状动脉窦，左冠开口位置略高于右冠开口（高2~4 mm）。
冠状动脉起源异常（右冠高位开口）。
左主干起源于右冠状动脉。
右冠状动脉起源于左冠窦。
二. 选择性造影导管
造影导管是经皮血管造影的关键设备，分为诊断用造影导管和治疗用导管，诊断用造影导管又可分为选择性和非选择性造影导管。常见选择性造影导管见下图。
选择性造影导管。
1. Judkins Left（JL）冠脉导管
JL冠脉导管在头端后有两个已塑形的弯度，两个弯度之间的距离决定其导管的形状型号（3.5、4.0、5.0、6.0）。JL形状型号的选择取决于升主动脉弓的长度和宽度，JL3.5导管适用于比较瘦小或升主动脉弓较窄的人，JL4导管适用于多数患者，JL5.0/6.0导管适用于比较胖或升主动脉弓扩张的人。
JL冠脉导管使用简单，导管头端沿着升主动脉弓边缘推进，直至其滑入左主干开口处，跨过主动脉弓后不要急剧推进。
2. Amplatz Left（AL）导管
AL导管弯度塑形为半圆形，头端与弯度成垂直延伸方向，AL导管的形状型号取决于弯度的半径大小（AL1、2、3）。在LAO位，其头端指向左冠脉开口处， AL导管比普通JL导管容易造成血管撕裂现象。
行冠脉造影操作导管时一定要轻柔，避免造成医源性的冠脉并发症，下图为一例操作不当导致的造影剂进入心包中，应予警惕！
操作不当致造影剂进入心包。
三. 桥血管
寻找桥血管开口困难，桥血管一般在主动脉游离的一面。右冠状动脉的桥大多在右冠开口稍微靠上一点，回旋支和对角支的桥一般比右冠状动脉的桥高，而且偏前。
冠脉开口异常，明显看到开口的钙化，却进不到开口，有时候是因为开口狭窄不能进行超选择性冠脉造影。如排除狭窄，一般是开口异常，不是偏前就是偏后，左冠状动脉偏后多一些，可以在常规体位逆时针旋转；右冠状动脉基本是偏前，可在常规体位逆时针旋转。
右冠状动脉开口变异较多，常规方法找不到就尽早在窦底行非选择性造影，如果开口向上，可尝试非常规选择方法或改为AL导管。
四. 冠脉开口变异的造影注意事项
1.压力的变化。
2.冠脉开口的斑块，冠脉口对着斑块，第一次造影容易造成夹层。
五. 冠脉CTA的重要性
冠脉CTA对明确先天性冠脉异常非常重要。冠脉CTA不仅能明确冠脉起源异常，而且对复杂的冠脉走行异常也能很好判别。
六. 小结
1.掌握冠状动脉的解剖异常和变异及其在放射线下的表现是冠脉造影成功的基础。
2.掌握不同形状导管的习性，在特殊情况下选择合适的导管，清晰造影，避免并发症的发生。
3.造影中要“眼观八方”，注意压力、心电的变化，观察导管的打折、嵌顿等情况。
4.冠脉CTA对进一步治疗策略的选择具有重要意义。
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张莉娟
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