糖尿病、高血壓、血脂紊亂

，這三種疾病中隨便一種都是要折磨死人的，一般都需要長期用藥來控制血糖、血壓和血脂。那如果糖尿病合併高血壓或者糖尿病合併高血脂、高血壓合併動脈粥樣硬化又該怎麼辦呢？

糖尿病是心、腦血管疾患的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生心、腦血管疾病的風險增加2~4倍。空腹血糖和餐後血糖升高，即使未達到糖尿病診斷標準，心、腦血管疾病發生風險也顯著增加。糖尿病患者經常伴有高血壓、血脂紊亂等心腦血管病變的重要危險因素。

糖尿病合併高血壓

高血壓是糖尿病的常見併發症或伴發病之一，與糖尿病類型、年齡、是否肥胖以及人種等因素有關，發生率為30%~80%。

1型糖尿病患者出現的高血壓常與腎臟損害加重相關，而2型糖尿病患者合併高血壓通常是多種心血管代謝危險因素並存的表現，高血壓也可出現在糖尿病發生之前。糖尿病與高血壓的並存使心血管病、卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展風險明顯增加，也增加了糖尿病患者的病死率。控制高血壓可以顯著降低糖尿病併發症發生和發展的風險。

根據《中國高血壓防治指南2010》，一般糖尿病合併高血壓者降壓目標應<130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，考慮到血壓過低會對患者產生不利影響，可採取相對寬鬆的降壓目標值，血壓控制目標可放寬至<140/90 mmHg。

糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80mmHg，即應開始生活方式干預以預防高血壓的發生。血壓≥140/90mmHg者可考慮開始藥物降壓治療。糖尿病患者血壓≥160/100mmHg或高於目標值20/10mmHg時應立即開始降壓藥物治療，並可以採取聯合治療方案。

生活方式干預主要包括合理飲食、規律運動、戒菸限鹽、控制體重、限制飲酒、心理平衡等。

降壓藥物選擇時應綜合考慮降壓療效、心腦腎的保護作用、安全性和依從性以及對代謝的影響等因素。

五類降壓藥物（ACEI、ARB、利尿劑、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑）均可用於糖尿病患者，其中ACEI或ARB為首選藥物。為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯合應用。聯合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎的降壓藥物治療方案，可以聯合鈣拮抗劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑。

在聯合方案中更推薦單片固定複方製劑（ARB/鈣拮抗劑或ARB或ACEI/利尿劑）。固定複方製劑在療效、依從性和安全性方面均優於上述藥物自由聯合。

其中各類藥物分別為：

ACEI，血管緊張素轉化酶抑制劑，主要有依那普利、卡託普利、賴諾普利、福辛普利等。

ARB，血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑，主要有纈沙坦、氯沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦等。

利尿劑，噻嗪類中效能利尿藥為主，有氫氯噻嗪、吲達帕胺。

鈣拮抗劑，最常用於降壓的是二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、 硝苯地平緩釋片等。

β受體阻滯劑，美託洛爾、阿替洛爾，和以β受體阻滯作用為主的α和β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等。

複方製劑如下：

糖尿病合併血脂紊亂

2型糖尿病患者常有血脂異常，表現為血甘油三酯（TG）、極低密度脂蛋白（VLDL）水平升高、遊離脂肪酸（FFA）水平升高，HDL-C水平下降，持續性餐後高脂血症以及LDL-C水平輕度升高，小而密的LDL（sLDL）和小而密的HDL均增加。這些血脂代謝異常是引起糖尿病血管病變的重要危險因素。

保持健康生活方式，是維持合適血脂水平和控制血脂紊亂的重要措施，主要包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；減輕體重；增加運動及戒菸、限酒等。

進行調脂藥物治療時，推薦降低LDL-C作為首要目標，非HDL-C作為次要目標。依據患者動脈粥樣硬化危險高低，推薦將LDL-C或非HDL-C降至目標值。

糖尿病患者不同心血管病危險LDL-C和非HDL-C達標值：

臨床首選他汀類調脂藥物。起始宜應用中等強度他汀，根據個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調脂藥物聯合使用（如依折麥布），可獲得安全有效的調脂效果。

LDL-C達標後，若TG水平仍較高（2.3~5.6 mmol/L），可在他汀治療的基礎上加用降低TG藥物如貝特類（以非諾貝特首選）或高純度魚油製劑，並使非HDL-C達到目標值。如果空腹TG≥5.7 mmol/L，為了預防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物。

高血壓合併血脂異常

小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩定控制在150/90mmHg以下建議服用：阿司匹林75~100mg，每日1 次（活動性胃潰瘍或消化道出血、過敏者禁用）。

他汀等調脂藥物：已患冠心病、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化病的高血壓患者，應長期服用他汀類藥物，必要時加用其他調脂藥物，使LDL-C降至1.8mmol/L以下；

無上述心血管病，但合併下述疾病或情況也應服用他汀類等調脂藥物：

（1）慢性腎臟疾病；（2）糖尿病；

（3）嚴重高膽固醇血癥：TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L；

（4）至少具有下述三項危險因素中的兩項：①吸菸；②HDL＜1mmol/L；③≥45歲男性或≥55歲女性。

他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀鈣、瑞舒伐他汀等，但有導致肌病、橫紋肌溶解、轉氨酶升高等副作用的可能，且隨劑量增加風險升高。

糖尿病屬代謝疾病，高血壓和高血脂是心腦血管疾病，血糖、血脂、血壓會相互影響，所以在治療時應綜合考慮伴隨的合併症。

本文整理自《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》《國家基層高血壓防治管理指南·2017版》

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