周凯婷
您好，我是王药师，很高兴回答您这个问题。
什么是再生障碍性贫血？
再生障碍性贫血是指由于骨髓功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病。临床上以红细胞、粒细胞和血小板减少所致的贫血、感染和出血为特征。
国内流行病学调查资料显示，呈散发性，发病以青中年居多，男性略高于女性，原发性稍多于继发性。
再生障碍性贫血是什么原因呢？
①化学因素：包括药物和化学物质，其中高度相关的有苯及其衍生物和各种抗肿瘤药物。特别是氯霉素、磺胺类药物、抗肿瘤化疗药物以及苯等。
②物理因素：长期接触γ射线和X射线等高能射线产生的离子辐射能造成组织细胞损伤，阻止DNA复制。
③生物因素：再生障碍性贫血发病可能与多种病毒感染有关，肝炎病毒、微小病毒等。
再生障碍性贫血的发病机制是什么呢？
①造血干细胞缺陷；
②造血微环境缺陷；
③免疫功能紊乱。
①纠正贫血；②控制出血；③控制感染。
①雄激素；②造血生长因子；
①抗淋巴/胸腺细胞球蛋白；②环孢素；
4.异基因骨髓移植
主要适用于40岁以下、无感染及其他并发症的急性或重型再障。
再生障碍性贫血日常生活中应该注意些什么呢？
(1)给于高蛋白饮食 蛋白质是各种血细胞增殖、分化和再生的基础，由于再障病人全血细胞减少，故在食疗方面，需要补充足够的动物性蛋白质，如鲫鱼、动物肝肾、瘦肉、鸡、禽蛋、牛奶等。
(2)补充造血物质 再障虽然不是由于造血物质缺乏所致，但由于反复出血，造成慢性失血性贫血，从而加重了再障的贫血程度。因此，在食物中应该补充铁、叶酸、维生素B12等。叶酸广泛存在于绿色新鲜蔬菜、水果、酵母、动物的肝肾中，尤其是新鲜蔬菜含量最为丰富，需注意的是烹调时间不宜过长。若在食物中加入维生素C，可促进叶酸吸收;加入钙片，可促进维生素B12吸收。
(3)补充含维生素类的食物 再障病人特别要注意补充含维生素的食物，不仅是改善贫血的需要同时对预防出血也十分有益。如维生素B1、B6、K 和C等。蔬菜、水果类食物中的维生素含量较高，其中蔬菜中维生素的含量叶部比根部高，嫩叶比枯叶高，深色叶比浅色叶高。水果所含的维生素大多是水溶性的，易被人体吸收。
王药师心血管讲堂
再生障碍性贫血(Aplastic Anemia，AA)简称再障，是由多种原因致造血干细胞的数量减少和(或)功能异常，从而引起红细胞、中性粒细胞、血小板减少的一个综合病征，临床表现为贫血、感染和出血。
【病因】
引起继发性再障的常见发病因素有下列几种。
(1)药物及化学物质
(2)物理因素
(3)病毒感染
(4)其他因素
【诊断要点】
(一)临床表现
主要临床表现为进行性贫血、出血、感染，依据临床表现的严重程度和发病缓急将再障分为急性型和慢性型。
1.急性再障
起病急，发展迅速，就诊时表现为严重出血与感染。随着病程延长出现进行性贫血，虽经多量多次输血亦难维持血红蛋白在正常范围。常发生严重的皮肤、黏膜出血，口腔血疱，呼吸道、消化道出血多见。多数病例眼底出血。约1/2病例发生颅内出血，可发生在脑膜、脑实质，呈多灶性，常无定位症状及体征。多种病原菌均可引起感染，如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌及金黄色葡萄球菌等，亦可发生真菌感染。除皮肤、黏膜感染外，常波及内脏，以肺炎、败血症常见，口腔出血灶或黏膜溃疡破坏了黏膜屏障而使感染扩散。高热或过高热加上中毒症状常是败血症的征象，治疗常较困难，感染不易控制，如不经有效治疗多在6个月内死亡。
2.慢性再障
起病缓慢，发展慢，多数以贫血就诊，出血发生率低且程度较轻，以皮肤出血点多见，常出现上呼吸道感染，内脏出血及严重感染少见，经恰当治疗病情可缓解或治愈，预后较好。但重型再障Ⅱ型表现同急性再障，病情较重，预后凶险。
(二)实验室和辅助检查
1.外周血象
全血细胞减少为本病最主要的特点，少数病例可呈二系细胞减少，或血小板减少，贫血呈正细胞正色素性。
(1)急性再障
发病早期贫血常不严重，随着病情进展血红蛋白常降至30g/L左右;网织红细胞比例<0.01，绝对值<15×109/L;中性粒细胞常在0.5×109/L左右;血小板计数常<20×109/L。
(2)慢性再障
血红蛋白常维持在40～60g/L，网织红细胞比例常>0.01，但绝对值均低于正常值，白细胞减少，分类值中淋巴细胞相对值增高，中性粒细胞碱性磷酸酶升高，随病情缓解可降至正常。血小板计数减少，但常>20×109/L。
2.骨髓象
急性型及慢性型的差别十分显著。
(1)急性型
骨髓穿刺液稀薄，油液增多，有时仅抽得血样物。涂片中有核细胞显著减少，粒、红系幼稚细胞极度减少，无巨核细胞，而淋巴细胞、单核细胞、浆细胞、网状细胞、组织嗜碱细胞分类值增高。
(2)慢性型
骨髓增生减低但较急性型好，涂片中常见较多油滴。如穿刺在造血灶，有核细胞增生较好，有时可见较多幼粒、幼红细胞，而早期幼稚细胞较少，巨核细胞减少或缺乏，血小板少见，而非造血细胞增高，骨髓小粒中以非造血细胞为主。在慢性型多部位骨髓组织的检查结果可以证明全身红骨髓总容量显著减少。
急、慢型者铁染色含铁蛋白小粒均增多。
3.骨髓活检
以塑料包埋切片法较好，活检可观察骨髓组织象，优于涂片法。主要病变为红髓脂肪变，急性再障几乎全成脂肪髓;慢性型91.7%病例在脂肪组织中可见造血灶。三系细胞均减少，巨核细胞多有变性。若造血组织与脂肪组织的比例在2：3以下，巨核细胞数量减少;非造血细胞增多，分布于间质组织;骨髓间质水肿和出血，皆提示骨髓造血功能低下。
4.造血细胞培养
红系及髓系集落形成减少。
5.其他检查
骨髓放射性核素扫描有助于观察红髓容量及残存造血组织。用59Fe进行铁动力学测定，可判明红细胞生成情况。
(三)诊断标准
国内1987年再障学术会议商定的诊断标准为：
(1)全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少。
(2)一般无脾肿大。
(3)骨髓至少一个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，需有巨核细胞明显减少)，骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者应做骨髓活检等检查)。
(4)能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
再障诊断后可根据临床表现、血象、骨髓象进一步分为急性型(重Ⅰ型)与慢性型(包括重Ⅱ型)。
对继发性再障，应祛除病因，不再与有害物质接触。急性再障应尽早进行骨髓移植或予抗淋巴细胞球蛋白、环孢素等免疫抑制剂治疗，慢性再障则以雄激素为主，辅以中药治疗。并发症常威胁着病人，有时甚至因治疗不及时而造成不良后果，故应给予积极治疗，必要的抗感染、输血，特别是成分输血不可少。
(一)支持疗法
应注意患者周围环境与病人内环境的处理，尽可能减少感染的机会，对白细胞低于2×109/L或中性粒细胞低于0.5×109/L者应注意室内消毒。口腔护理有重要意义，特别是咽腔漱洗可减少感染机会，对口腔血肿、糜烂、溃疡应及早处理，忌服用影响造血及血小板功能的药物。在感染早期应用强力抗生素，以免感染扩散。
输血是主要的支持疗法，特别是成分输血。对严重内脏出血，或有颅内出血迹象时应尽早输注血小板悬液，对粒细胞减少并发严重感染，而用抗生素及集落刺激因子不能奏效者可给予白细胞混悬液，但输血可感染乙肝、丙肝及艾滋病病毒等，应予重视。不能做HLA配型的成分输血有可能产生抗血小板及白细胞抗体，故必须严格掌握适应证。
1.造血干细胞移植
患者年龄轻而有合适供体者，造血干细胞移植是第一选择。造血干细胞移植分为：
①自身造血干细胞移植;
②同基因造血干细胞移植;
③同种异基因造血干细胞移植。临床多采用HLA配型相合的同种异基因骨髓移植，可使50%～80%的病例长期存活，年龄在30岁以下，输血较少者成功率较高。移植失败和造成死亡的主要问题是移植物排斥、移植物抗宿主病(GVHD)、出血和感染，尤其是巨细胞病毒感染，故移植前后对患者需做严密的处理，对供髓和供血者需做认真的检查。
在4～5个月的胎儿肝中含有丰富的造血干细胞，且淋巴细胞未完全分化成T细胞，故无需配型，亦极少发生移植物抗宿主病，且来源方便，所以胎肝治疗再障是值得研究的问题。
2.免疫抑制剂
适用于有抑制性T淋巴细胞的病例。肾上腺皮质激素仅用于出血严重、有溶血证据的病人，尚无充分证据说明能促进骨髓造血功能，由于不良反应大，故不宜长期使用。
(1)抗胸腺细胞球蛋白(ATG)和抗淋巴细胞球蛋白(ALG)
是用人的胸腺细胞或胸导管淋巴细胞免疫动物后得到的一种抗血清。能够抑制患者T淋巴细胞或非特异性自身免疫反应;解除骨髓抑制，恢复造血功能。Bacigalapo用ATG治疗291例重型再障，结果6年生存率达61%。国内用ALG加氢化可的松或地塞米松同时静脉滴注治疗急性型或重型再障型病例取得显著疗效。其不良反应是超敏反应、血清病和出血加重。用法：每日12mg/kg，缓慢静脉输注，5～7天为一疗程。
(2)环孢素(CsA)
可选择性作用于T淋巴细胞而用于再障治疗，总有效率可达40%，对肝、肾有毒害作用。用法：一般剂量为每日5～10mg/kg，分2次口服。疗程至少2个月，待血象稳定后至少再维持1个月。然后逐渐减量直至停药。在治疗过程中注意血药浓度和肾功能的监测以调节用量，保证CsA血浆浓度为200～400μg/L，血肌酐水平为基础值的150%以下。
(3)泼尼松和6-甲基泼尼松龙
对多能干细胞并无刺激作用，个别病人治疗后贫血减轻，但多数病人效果不明显，可单用或与雄激素、干细胞移植、ATG及CsA合用。
1.雄激素
常用剂量丙酸睾丸酮50～100mg肌注，每日或隔日1次;司坦唑醇每次2～4mg口服，每日3欠;达那唑每次200～400mg口服，每日3次，疗程至少坚持4个月。治疗1个月左右网织红细胞开始上升，接着血红蛋白升高;经3个月后红细胞开始上升，而血小板升高需较长时间，甚至数年。有效率为56.10%。丙酸睾丸酮和司坦唑醇疗效无显著差异。三系细胞恢复后用司坦唑醇维持治疗可减少复发。
雄激素常见的不良反应有男性化作用，如痤疮、声音嘶哑、须毛增多，女性闭经、阴蒂肥大、乳房缩小、性欲增加等，儿童用药可加速生长，使骨骺早期融合，长时间应用可发生肝内阻塞性黄疸，血清胆红素升高，转氨酶升高，血清碱性磷酸酶升高。由于钠、水潴留而发生水肿、肺水肿及心力衰竭。在用药过程中应定期查肝功能，或做肝B超或肝扫描检查。这些不良反应于停药后短期内可消失。注射丙酸睾丸酮者应注意注射部位的局部变化，由于油性制剂吸收困难，常可继发感染或不吸收而形成肿块，故注射应轮换部位以减少并发症。
2.改善微循环药物
微循环是造血微环境组分，一叶萩碱可兴奋中枢神经，从而改善骨髓微循环，莨菪类药物可通过抗胆碱作用，解除微血管痉挛，调整骨髓血液灌注，并可提高cAMP水平促进造血，有人亦用于治疗再障。
中医认为本病属于“虚疾”、“亡血”范畴，按中医理论，肾主骨、骨生髓，故用药以补肾为主。
(1)气血两虚型
见于病情稳定的轻型病例，主要表现为气短乏力，头晕眼花，面白舌淡，苔薄白，脉虚无力。采用补血益气。可用归脾汤加减，常用的药物有当归、黄芪、党参、熟地、何首乌、阿胶、红枣、龙眼肉等。
(2)肾阴虚型
见于病情较重的患者，表现为眩晕耳鸣、腰酸背痛、足膝无力、手足心热、口干盗汗、舌红苔少、脉细数等。采用滋阴补肾。常用药物有菟丝子、枸杞子、生地、熟地、何首乌、女贞子、旱莲草、桑椹子。
(3)肾阳虚型
见于病情严重的患者，表现为形寒肢冷、四肢不温、神疲乏力、食欲不振、尿清长、舌质淡白、脉细数等。采用温肾填髓。常用药物有鹿用胶、补骨脂、龟板胶、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、熟地、旱莲草等。
4.脾切除
一般认为：①有溶血或血细胞在脾内破坏的证据;②出血较多但感染较轻，对治疗再障药物无良好反应，对肾上腺皮质激素治疗有效，但不能在减量后维持血象者可考虑手术。但急性再障或骨髓增生极度减低，或体内无较多造血灶存在者均应慎重，必须做好术前准备。手术本身难度不大。
