準確識別mCRPC，第一時間啟動新型內分泌治療，患者會獲益更大！
前列腺癌終末期mCRPC，仍有治療希望！
前列腺癌隨著病程進展，會先後經歷局部或局部晚期前列腺癌——生化復發——轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC）或非轉移性去勢抵抗性前列腺癌（NM-CRPC），最終不可避免地進入疾病的終末階段，即轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）。
然而，終末期並不意味著沒有治療希望。mCRPC階段患者如能得到及時有效的治療，依然可以改善症狀、延長生命，並得到相對理想的生活質量，這已得到大量循證醫學證據證實。
mCRPC治療要點：把握好治療起點、目標與基礎！
缺乏有效治療的情況下，mCRPC患者的中位總生存（OS）僅12.3m，5年OS率只有6.2%（圖1）。這要求我們第一時間識別出mCRPC，並立刻開始有效治療。
圖1 mCRPC患者生存現狀堪憂
準確、及時的診斷，是mCRPC治療的起點。當觀察到前列腺癌患者血清睪酮<50ng/dl或1.7nmol/L，且伴有生化進展[前列腺特異抗原（PSA）間隔1周、連續3次升高，其中2次較最低點增高50%以上，PSA>2ng/ml]或基於常規骨掃描/CT掃描發現影像學進展[出現新病灶：骨掃描出現≥2處骨病灶或軟組織病灶增大（RECIST標準）]時，應果斷診斷為mCRPC，開始針對性的治療。
確定了治療起點，需要有明確的治療目標來確定後續治療策略。
國內外前列腺癌治療指南/共識均公認，mCRPC階段的治療目標為延長生存、推遲進展並改善生活質量。轉移性前列腺癌化療中國專家共識指出，應對mCRPC進行有效治療；美國臨床腫瘤學會（ASCO）指南稱，mCRPC患者的治療目標是減輕臨床症狀並延長生存時間，盡最大可能提高生活質量。
準確判斷mCRPC治療起點且充分了解其治療目標後，我們再來談談這一階段的治療。目前公認，全面抑制雄激素生成是轉移性前列腺癌治療的基礎。
雄激素剝奪治療（ADT）這一轉移性前列腺癌的傳統治療方式正是遵循了這一思路，通過阻斷睪丸來源的雄激素達到抗雄目的。然而，單純ADT並不能起到全源阻斷雄激素的效果，因為腫瘤組織自身就有合成雄激素的能力。前列腺癌細胞自主合成雄激素還是腫瘤進展的主要因素之一。
因此，mCRPC理想的治療方案，需要實現全源阻斷雄激素生成。
傳統治療效果欠佳，新型內分泌藥物阿比特龍扛起重任
既然單純ADT不是答案，其他傳統治療表現如何呢？
先來看看聯合雄激素阻斷（CAB）療法。薈萃分析顯示，與單純抑制雄激素治療相比，CAB療法的5年生存獲益僅有2.9%的微弱優勢（圖2）。
圖2 CAB與單純抗雄療效對比
根據一些小樣本研究結果，第一代抗雄藥物僅能給20%~40%患者帶來PSA緩解（定義為PSA下降≥50%），持續時間也只有4個月左右（表1）。
表1 二線抗雄治療的PSA緩解率及持續緩解時間
CAB抗雄藥物撤除及換用抗雄藥物用於mCRPC治療同樣缺乏OS獲益證據。因此，最新的2019歐洲泌尿外科協會（EAU）指南未將CAB等傳統二線內分泌治療認定為有生存獲益的mCRPC治療方案。
越來越多的研究證實，新型內分泌治療藥物原研阿比特龍能夠為mCRPC患者帶來更大的生存獲益，且越早開始治療獲益越顯著。
來自COU-AA-301及COU-AA-302研究的數據顯示，相比化療後，未化療mCRPC患者接受阿比特龍方案生存獲益更大，中位OS分別為15.8m和34.7m，均好於對照組（圖3）。
圖3 阿比特龍+潑尼松治療組OS均優於對照組，未化療患者OS獲益更大
對於未經化療的mCRPC患者，越早開始阿比特龍治療，生存獲益越大。COU-AA-302研究根據患者基線PSA水平從低至高將其分為4組，基線PSA水平越低者中位OS越長（表2）。
表2 基線PSA越低的患者使用阿比特龍生存獲益越大
對於病情較輕的未化療mCRPC患者，經阿比特龍+潑尼松方案治療，中位OS甚至可達53.6m，比對照組增加近1年時間（圖4）！
圖4 病情較輕的未化療mCRPC患者經阿比特龍+潑尼松治療獲益尤其顯著
可見，大量臨床研究數據均支持阿比特龍作為mCRPC階段的標準治療方案。
專家點評
點評1
mCRPC是轉移性前列腺癌的發展階段，及時確診並採取措施是生存獲益的前提。單獨ADT、CAB或傳統二線內分泌治療均不是延長mCRPC患者生存的理想方案。近年來研究發現，新型內分泌治療藥物原研阿比特龍對於mCRPC不僅有顯著延長生存、緩解症狀的療效，而且能夠提高患者生活質量。若能在疾病早期便及時應用阿比特龍方案，可以給mCRPC患者帶來更好的生存獲益。
因此，臨床上建議對前列腺癌患者進行規律隨訪，重點關注PSA和睪酮等指標，同時不要忽略影像學複查。一旦發現患者血清睪酮<50ng/dl或1.7nmol/L，且伴有生化進展或影像學進展，應及時準確判定為mCRPC，並啟動含阿比特龍在內的新型內分泌治療方案。
專家簡介
袁明振教授
袁明振，醫學博士，博士生導師，山東省立醫院主任醫師（三級），山東大學泌尿外科研究所所長，山東大學齊魯名醫，山東省急需緊缺高層次人才，齊魯衛生健康領軍人才。中華醫學會男科學分會全國委員、中國醫師協會男科與性醫學醫師分會全國委員、中國性學會全國理事、中國性學會手術學分會副主任委員、科技部名詞編委會委員、國際性學會會員、山東省醫師協會泌尿分會男科亞專業委員會主任委員、山東省醫師協會泌尿男科聯盟秘書長、中華醫學會男科技術培訓基地（山東）主任、中華醫學會腹腔鏡培訓基地特聘導師、中華醫學會男科學分會《早洩診治指南》編委、中國醫師協會生殖器整形與康復專委會全國委員、山東省中西醫結合學會男科分會副主任委員。
點評2
全面抑制雄激素生成是轉移性前列腺癌的治療基礎。特別是到了終末階段mCRPC，這一點顯得更為關鍵。然而，傳統內分泌治療如ADT、CAB等，雖可阻斷睪丸來源的雄激素，對腫瘤組織自身合成的雄激素卻無可奈何。前列腺癌細胞自主合成雄激素的行為依然會促進腫瘤進展。
新型內分泌藥物阿比特龍則不同，它可以阻斷睪丸、腎上腺以及癌細胞內等多種來源的雄激素合成，從根源上全面抑制雄激素的合成，從而阻止mCRPC進展。大量研究數據顯示，阿比特龍+潑尼松+ADT治療比起安慰劑+潑尼松+ADT治療可以顯著延長mCRPC患者的中位OS，在未化療mCRPC患者中療效更佳，並改善生活質量。因此，前列腺癌患者確診為mCRPC後，應第一時間開展阿比特龍治療，以進一步優化生存獲益。
專家簡介
程廣舟教授
程廣舟，滕州市中心人民醫院泌尿外科主任，醫學碩士，主任醫師，濟寧醫學院碩士研究生導師，三級教授，美國南加州大學KECK醫學中心訪問學者。榮獲“棗莊市有突出貢獻的中青年專家”、“滕州市勞動模範”、“滕州英才”等稱號，棗莊市醫藥衛生重點學科帶頭人。山東省醫學會泌尿外科分會委員，山東省醫師協會男科學亞專業副主任委員，山東省醫師協會泌尿外科分會委員，棗莊市泌尿外科學會副主任委員，棗莊市男科學會副主任委員。引領科室榮獲“2016年度全國最具競爭力縣級醫院專科排名第二名”，“棗莊市醫藥衛生重點重點學科”，“山東省醫師協會泌尿男科聯盟單位”,“山東省醫師協會泌尿男科醫師培訓基地”、“山東省立醫院泌尿系統結石專科聯盟”。發表SCI論文3篇、核心期刊論文20餘篇，棗莊市科技進步獎5項。
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