抗心絞痛藥

心絞痛：冠狀動脈粥樣硬化——斑塊——血管管腔狹窄、痙攣或一過性阻塞——心肌急劇、短暫缺血。

【必要補充】

心絞痛分類

①穩定型：與冠狀動脈內斑塊形成有關。

②不穩定型：由冠狀動脈內斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成引起。

③變異型：由冠狀動脈痙攣引起。

抗心絞痛藥物的分類：

①硝酸酯類；

②β受體阻斷劑（第二節，已講）；

③鈣通道阻滯劑。

第一亞類　硝酸酯類藥

適用於各種類型心絞痛。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點

硝酸酯類進入平滑肌細胞分解為一氧化氮（NO），活化血管平滑肌細胞內的鳥苷酸環化酶，產生環鳥核苷單磷酸，它使鈣離子從細胞釋放而鬆弛平滑肌。　

主要作用：

（1）降低心肌氧耗量。

（2）擴張冠狀動脈和側支循環血管，增加缺血區域尤其是心內膜下的血液供應。

（3）降低肺血管床壓力和肺毛細血管楔壓，增加左心衰竭患者的每搏輸出量和心輸出量，改善心功能。

（4）輕微的抗血小板聚集作用。

常用：硝酸甘油、硝酸異山梨酯以及5-單硝酸異山梨酯。

1、硝酸甘油

①起效最快，2～3min起效，5min達最大效應。

②作用持續時間最短——約20～30min，半衰期僅為數分鐘。

③舌下含服吸收迅速完全。

2、硝酸異山梨酯——中效。

口服起效時間15～40min，持續時間2～6h。

3、5-單硝酸異山梨酯

30～60min起效，作用持續3～6ｈ；緩釋片

60～90min起效，作用持續約12h。

在胃腸道吸收完全，無肝臟首關效應，生物利用度近100%。

4、亞硝酸異戊酯

起效快，大約1～2min，維持時間短——用於急性發作。

【如何選擇？】

1、硝酸甘油舌下含服——心絞痛急性發作的首選，疼痛約在1～2min消失；硝酸異山梨酯舌下含服亦可。

而舌下噴霧起效更快，幾乎與靜脈注射相近，但不能給予較大劑量（不良反應）。

發作頻繁者——靜脈給藥。持續時間不應超過48h，以免出現耐藥。

2、硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯——預防缺血發生。

緩解期——緩釋或長效製劑，如單硝酸異山梨酯、硝酸甘油皮膚貼片。

長期抗缺血治療——聯合應用β受體阻斷劑或鈣通道阻滯劑。

（二）典型不良反應

舒張血管——

1、搏動性頭痛；

2、面部潮紅或有燒灼感；

3、血壓下降、暈厥----反射性心率加快；

4、血硝酸鹽水平升高。

（三）禁忌證

（1）急性下壁伴右室心肌梗死—注TANG：一般心肌梗死是適應症！

（2）嚴重低血壓（收縮壓＜90mmHg）。

（3）肥厚性梗阻型心肌病、限制性心肌病。重度主動脈瓣和二尖瓣狹窄。心臟壓塞或縮窄性心包炎。

（4）已使用5型磷酸二酯酶抑制劑藥（西地那非等）。

（5）顱內壓增高。

（四）藥物相互作用

1、與抗高血壓藥或擴張血管藥合用——體位性降壓作用增強。禁止聯合應用西地那非等5型磷酸二酯酶抑制劑——嚴重低血壓。

2、與擬交感神經藥（去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、腎上腺素或麻黃鹼）合用——降低本類藥的抗心絞痛效應。

3、增強三環類抗抑鬱藥的低血壓和抗膽鹼效應。

二、用藥監護

（一）合理使用各種劑型

硝酸甘油——常用片劑供舌下含服；氣霧劑舌下噴霧。靜脈滴注起效快。

長時間預防——硝酸甘油軟膏劑定量塗擦皮膚；透皮貼劑貼敷於皮膚。

（1）含服時儘量採取坐位，用藥後由臥位或坐位突然站立時必須謹慎——防止發生體位性低血壓。

（2）使用噴霧劑前不宜搖動，使用時屏住呼吸，最好噴霧於舌下，每次間隔30s。

（3）不應突然停止用藥——避免反跳現象。

（二）防止耐藥現象的發生——任何劑型連續使用24h都可能。克服——偏離心臟給藥方法：

（1）舌下含服或噴霧、帖敷持續應用須有12h以上的間歇期。

（2）口服，保證8～12h的無或低硝酸酯濃度期。

（3）小劑量、間斷使用靜滴硝酸甘油及硝酸異山梨酯，每日提供8～12h的無藥期。長期連續注射應採用低劑量維持療效；靜脈滴注給藥連續超過24h者應間隔一定時間給予。

【無硝酸酯覆蓋的時段，怎麼辦？】

加用——β受體阻斷劑、鈣通道阻滯劑。

心絞痛一旦發作——臨時舌下含服硝酸甘油。

三、主要藥品

1、硝酸甘油——防治心絞痛，心肌梗死和充血性心力衰竭。

2、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯——冠心病的長期治療，心絞痛的預防，心肌梗死後持續心絞痛的治療，與洋地黃、利尿劑聯合治療慢性心功能衰竭。

第二亞類　鈣通道阻滯劑

最重要的一句話！

——變異型心絞痛——首選——解除冠狀動脈痙攣。

1、選擇性鈣通道阻滯劑

①二氫吡啶類——硝苯地平、拉西地平、尼卡地平；

②非二氫吡啶類——地爾硫（艹卓）和維拉帕米。

2、非選擇性鈣通道阻滯劑

氟桂利嗪和桂利嗪——主要作用於腦細胞和腦血管，解除腦血管痙攣。

一、藥理作用與臨床評價

（一）作用特點——“開源節流”TANG。

1、阻滯細胞膜鈣通道，抑制平滑肌Ca2+進入血管平滑肌細胞內——鬆弛血管平滑肌——改善心肌供血；

2、降低心肌收縮力——降低心肌氧耗。

【臨床應用】

1、變異型心絞痛——最有效。

伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更為適用——擴張支氣管平滑肌。

2、穩定型和不穩定型心絞痛——也有效。

3、高血壓。

4、外周血管痙攣性疾病——雷諾綜合徵等。

【兩個重要細節】

1、CCB具有很強的血管選擇性——

硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平——冠心病和高血壓。

尼莫地平——缺血性腦血管病、腦血管痙攣、偏頭痛。

補充TANG--還有氟桂利嗪和桂利嗪（記憶：你不要莫我高貴的頭！）。

2、抗高血壓藥對預防腦卒中的強度——

CCB＞利尿劑＞ACEI＞ARB＞β受體阻斷劑。

（二）典型不良反應

1、心臟抑制——嚴重：心臟停搏、心動過緩、房室傳導阻滯和心力衰竭；

2、過度的擴血管——低血壓、面部潮紅、頭痛、下肢及踝部水腫；

3、反射性交感神經興奮——心功能不全。

4、牙齦增生。

5、硝苯地平——影響駕車和操作機械。

【重點強調——CCB導致的水腫】

表現——水腫特點——晨輕午重，多見於踝關節、下肢、足部或小腿。

處理——應用利尿劑（氫氯噻嗪、呋塞米）；或聯合應用ACEI。

（三）禁忌證

（1）不穩定心絞痛——？教材前後嚴重矛盾！TANG

（2）急性心肌梗死發作4周內。

（3）嚴重主動脈狹窄、嚴重低血壓、心源性休克患者。

（4）竇房結功能減退和房室傳導阻滯者。

（四）藥物相互作用

1、與β受體阻斷劑合用——誘發心動過緩和心力衰竭，加重房室傳導阻滯。

2、硝苯地平降低地高辛清除率，中毒發生率增加。

3、硝苯地平不得與利福平合用——為什麼？——TANG補充：後者為肝藥酶誘導劑，降低硝苯地平的作用。

二、用藥監護

（一）選擇長效或緩釋製劑平穩地控制血壓

尤其對老年人收縮壓和舒張壓均較高者，或脈壓差較大者，應選用CCB。

（二）注意停藥反應——逐漸減劑量。

（三）提倡有益的聯合用藥

（1）聯合應用β受體阻斷劑和長效硝酸酯類 ——抗心絞痛的首選。

（2）CCB可引起心動過速，增加心肌氧耗，與β受體阻斷劑合用可以有效預防反射性心動過速發生。