導讀
1個多月來，儘管從全國各地陸續來武漢救援的重症醫護者達到1.1萬，接近全國重症醫務人員資源的10%，卻沒能阻止死亡數字的攀升。
2月24日，封城一個月後，被暴風雪、陰雨、冷氣流交替侵襲過的武漢，最低溫度已持續多日落在了零度以上。
各大醫院凌晨的新冠發熱門診，痛苦的患者和擁擠的人流已幾乎不見，1月底疫情爆發最嚴重時，曾經一夜之間衝進上百人的急診科，也慢慢冷清。
新確診人數在下降，病人們按照病情程度分別在隔離點、方艙、定點醫院隔離和治療，門診、急診醫護的重負逐漸卸下。
依舊讓人喘不過氣來的，是重症和危重症病房裡的死亡氣息。
封城之前的1月22日，武漢市新冠肺炎死亡的統計數字是17，32天后，已經達到1987，全國死亡人數達到2596，遠遠超過SARS時期的總死亡人數。
1個多月來，儘管從全國各地陸續來武漢救援的重症醫護者達到1.1萬，接近全國重症醫務人員資源的10%，卻沒能阻止死亡數字的攀升。
根據統計數字，武漢患者的病死率依然高達4.26%。
在重症病房裡，死亡很常見，醫護人員盡最大努力之後，依舊有病人死去，有的醫生護士，在某個瞬間，挫敗感湧上，只有靠安眠藥入眠。
除了重症床位和設備的緊缺，更重要的是，在這個新出現的病毒面前，以往的一些病毒性肺炎治療經驗會被推翻重來，很多當下的經驗未經過時間考驗，重症病人的治療爭議由此出現。
2020年2月19日，武漢大學中南醫院門診的搶救室外。吳靖攝
資源緊缺情況下被拖成危重症的病人
封城前一天，江蘇省蘇北人民醫院重症醫學科主任、國家衛健委治療專家組成員之一鄭瑞強接到電話，武漢市肺科醫院急需支援。此時，肺科醫院ICU主任胡明，已連軸轉了二十多天，筋疲力盡。當晚，鄭瑞強便趕到了肺科醫院，彼時正好一個病人需要搶救，他二話沒說就上了手術檯。
治療專家組的邱海波、童朝輝、杜斌等人，此時也已到達武漢，駐紮在金銀潭醫院、肺科醫院、中南醫院、武漢大學人民醫院等醫院的ICU病房裡，和當地重症醫學科醫生，一起搶救危重症病人。
疫情早期，ICU病房床位很有限，在每個醫院一般佔總床位的2%-5%之間，很多危重症的病人住不進ICU，只能先暫住新隔離出來的重症病房。病人增加的速度遠超新建病房的速度，這批重症病房裡的危重症病人，死亡率極高。
從上海趕來支援金銀潭的第一批醫療隊，一部分醫護人員在1月27日接手一個重症病房，裡面住著的30多個病人，一開始每天都有2-3人去世。這個病房由外科樓普通病房臨時改建，說是重症病房，其實只多了醫用氧氣機和監護儀。一名護士回憶，“按照我們以往的經驗，裡面的病人應該全部住到ICU去”，但金銀潭醫院原有的ICU病房，早就住滿。
住進ICU，也不代表能被搶救回來。肺科醫院和金銀潭醫院是最早一批收治危重症患者的定點醫院，不設發熱門診，專門接收從其他醫院轉來的危重症患者和重症患者。早期一些病人，起病快，病情很嚴重，加上120車輛供不應求，醫院之間的週轉並不順暢，真正被送到鄭瑞強和胡明手裡時，已經拖到“奄奄一息”的地步了。
“這就相當於一個人掉在水裡面，他來回撲騰，等他撲騰到完全沒力氣了，你再去救，已經遲了。”胡明如此形容，這種情況持續了很久，2月17日，他們一口氣收了30個轉院患者，“但很多患者來的時候已經快休克了”。
疫情開始到現在，很多定點醫院都在盡力擴張ICU床位，比如金銀潭醫院，原本只有南七樓有ICU病房，後來南五樓和南六樓也增加了ICU床位，肺科醫院也是，ICU床位從10張增加到了20張。有醫生估計，整個武漢，真正意義上的ICU床位，目前在400張左右。
這400張床位，依舊遠遠不夠。危重病人的治療時間在一個月左右，床位週轉很慢。鄭瑞強來到這裡1個月，他所在的ICU病房，一共有10張床，只轉出去四五個，去世的也有四五個，新收的病人只在10人左右，而轉出去的病人，平均在ICU裡待的時間是4周。
2020年2月18日，武漢市肺科醫院住院部13層醫生休息區。吳靖攝
被忽視的指標：為何一些病人忽然轉為危重症
讓鄭瑞強感到頭痛的一個問題是，發病前期，有些重症病人對低氧非常耐受。就是說，正常人吸進的空氣氧氣濃度是20.9%，而病人由於肺部功能受損，能夠吸進肺部的氧氣濃度不足20.9%，但這種情況下，病人的表現和正常人沒什麼不同，醫護人員難以判斷出異常。
鄭瑞強去救治能力較弱的定點醫院巡查時，經常發現，一些病人看上去呼吸和正常人差不多，但實際上一查血氧飽和度（在醫學上，通常用血氧飽和度作為觀察病人呼吸循環的參數，即血液中血氧的濃度），只有80%多，已經比正常人的98%低了很多。
此時，負面影響開始了，“因為缺氧，病人會很使勁吸氣，對肺本身又是一個損傷”，前期的假象導致一些醫護人員形成了錯誤的判斷，“看上去覺得病人良好，但如果你問，他會有些不舒服的感覺，煩躁等等。”
此前，有媒體報道，說有的護士覺得奇怪，昨天和某個病人講話還好好的，第二天上班，他就突然去世了。“好像是突然沒了，但實際上缺氧和低氧對病人的打擊已經存在一段時間了”。
在武漢，初期這些病人除了在吃抗病毒藥物外，幾乎沒有任何呼吸支持。除非病人自己意識到呼吸困難，醫護人員才會給高流量鼻導管氧療。導致這種情況的原因有二：一是人力不足，無法實時檢測病人血氧飽和度；二是，人滿為患的醫院裡的氧氣供應難以滿足這麼多病人的需求。
能力較強的定點醫院，通常氧氣供應比較足，會及時給這些血氧飽和度下降的重症病人高流量鼻導管氧療或無創機械通氣，這些都是屬於簡單且容易執行的呼吸支持。
新冠病毒對肺部損害明顯，呼吸支持相當重要，但不是萬能。
“無創吸氧和高流量吸氧當然簡單，缺氧了，你就把供氧濃度往上調，調到100%，調無可調”，鄭瑞強說，“氧濃度上去了，卻沒法控制病人自己吸氣的努力，肺功能可能還會受到損傷”。
多位專家認為，和其他病毒性肺炎不太一樣的地方，這個病能用無創呼吸機和高流量吸氧緩解一部分病人的症狀，但對於一些肺功能已經受損的重症患者來說，這種方式很難解決問題。
研究表明，這些危重症的病人除了出現呼吸衰竭，往往還面臨心肌嚴重損傷、腎功能衰竭、循環衰竭等多臟器衰竭。部分危重病人的心肌損害標誌物-肌鈣蛋白指標甚至可達心梗病人的10倍。
有創插管爭議：呼吸科醫生反對，重症科醫生支持
雖然第五版指南中寫道：
當患者接受標準氧療後呼吸窘迫和（或）低氧血癥無法緩解時，可考慮使用高流量鼻導管氧療或無創通氣。若短時間（1-2 小時）內病情無改善甚至惡化，應當及時進行氣管插管和有創機械通氣。
但有創插管在醫生之間存在著極大爭議。呼吸科出身的醫生們普遍反對，他們擔心，插管瞬間，
患者咽部噴濺出來的飛沫形成氣溶膠，讓醫務人員面臨更大感染風險。四川大學華西醫院呼吸與危重症醫學科副主任羅鳳鳴也擔心，插管以後，病人會面臨細菌感染等繼發風險，因為插管的時候開放氣道，屏障功能就喪失了，“我們本來上呼吸道有過濾等功能，插管以後真菌感染的風險更大了”。更關鍵的是，“現在有沒有證據表明，早期插管效果好？”羅鳳鳴表達了自己的困惑。
他帶隊的華西醫療隊支援紅十字會醫院，對病人進行插管治療時，插管6個，死了5個。
在羅鳳鳴看來，新冠肺炎病人的肺部間質性改變（肺的間質組織發生炎症，大多由於病毒所致，是不可逆轉的肺部疾病）比較明顯，在他既往的治療經驗中，“很多插管病人治療效果都不好，我們醫院統計過，肺間質病變患者，即使把他轉到ICU插管，絕大部分都要死，所以我覺得絕大部分插管要慎重。”
此外，在實際操作中，插管治療相當於手術，還需家屬和本人簽字同意等，在這個大規模的救治時期，溝通成本太高。
相反，大部分重症科醫生則像鄭瑞強一樣，堅持早插管，“早插管的話，50%的重症患者都有希望”。鄭瑞強認為，用了有創插管之後，醫生護士可以給病人做鎮靜、鎮痛，讓病人吸氣不要那麼努力。
武漢大學中南醫院影像科主任徐海波經過這1個多月的觀察，從肺部CT變化側證了早插管的重要性：“肺部病變剛開始是比較輕的，密度很低，是淡薄型的，過了三天，肺部馬上就會進行實變，根據我的經驗，接下來的5-10天是關鍵期，決定了這個人是死還是活”。
“不要看他現在症狀很好，這時候如果沒有插管，保護他的肺部休息，血氧交換，這個病人馬上就死掉了。”
此外，早期治療時，鄭瑞強已經發現，在給病人做氣管鏡時，很多病人出現了二氧化碳的瀦留，出現呼吸性酸中毒，雖然痰量不多，但往往在遠端會有這種膠凍樣的粘液痰，而且非常粘稠。也就是說，一些病人如果不及早插管幹預，把這些痰吸出來，最後可能會被憋死。
2020年2月7日，武漢市紅十字會醫院急診門口，已經被圍起來。吳靖攝
一手經驗總結：危重症病人的插管時機
在武漢市定點醫院將所有確診病人全部收治前（2月5日24時），鄭瑞強每天就幹兩件事：去一些定點醫院撈出“真正的重症病人”，轉運到肺科醫院ICU病房治療。
這麼做的不止他一個人。一共有9支隊伍，每支由一個國家衛健委專家組成員和一個武漢本地的專家組成，每天分頭去定點醫院重症病房中篩查。
輕症病人被分流到方艙醫院之後，各地醫療隊入駐定點醫院，他們開始在巡查的定點醫院裡，提倡“應插盡插”。
他所到的醫院，有的醫生畏懼插管。鄭瑞強便穿好了防護服，親自上陣。
2月18日，記者見到鄭瑞強和胡明時，他們剛剛從ICU病房裡出來，在休息區休息，鄭瑞強身後的白板上，寫滿了密密麻麻的分子式和流程 。
這是這9支隊伍不斷討論出來的一個有創插管流程。按照指南，無論是高流量吸氧，還是無創通氣也好，在給病人使用時，觀察兩個小時左右，如果氧合沒有明顯改善，那就應該做插管。
指南上沒有提到具體插管和做ECMO的時間節點，他們自己算了分層的治療策略。
目前，鄭瑞強建議看病人的氧合指數。氧合指數是用氧分壓除以吸氧濃度，能夠反應患者體內的氧合情況，打個比方，空氣裡氧氣濃度是20%，一個正常人的氧分壓是80，氧合指數應該是400，但病人現在吸了100%的純氧氧氣濃度，氧分壓還是80，那麼氧合指數只有80。
如果氧合指數在150以內，就是一個病情非常重的急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）病人了，在這種情況下，鄭瑞強等人就主張早插管。
插管之後也不是什麼都不做。鄭瑞強建議，還需要幫助病人做俯臥位通氣和側臥位通氣，因為這些痰液在肺泡，在背部，身體俯臥，有利於痰液的引流。在藥物治療方面，採取了用一些化痰的藥，比如立體粘蛋白藥物，使痰液變得稀薄，容易引流。此外，還要加強氣管鏡的治療，幾乎每天上下午都會做一次氣管鏡，做痰液的引流，拍背等，使氣體能夠吹到病人肺泡裡面，氧氣推進去。
假如插了管，上了呼吸機，也俯臥了，但24小時之後，病人的吸氧濃度還需要達到60%、勝過空氣正常濃度的三倍，而氧合指數仍然小於100，“那我們就認為可以上ECMO（人工肺）了，不要再拖再等了”。
在各個醫院ICU床位有限的情況下，鄭瑞強建議所有的定點醫院，除了一個專門的ICU收這種病人以外，每個醫療隊在自己負責的病區裡面，設2-4張床，相當於一個亞ICU的病房，在那裡可以進行插管。“不要全部指望有創通氣的病人一定要轉到ICU裡面去，有的醫院收1000個病人，有的醫院收800個病人，那ICU一個醫院才30張或者20張床，收滿了怎麼辦？”
2020年2月18日，鄭瑞強在武漢市肺科醫院住院部13層醫生休息區給記者看重症和危重症病人分層治療圖。吳靖攝
糖皮質激素使用爭議
即便用上ECMO，鄭瑞強手上的幾個患者，預後效果也並不是特別好。比如，到2月18日，他和胡明等醫生一共做了10例ECMO，只成功撤機2例，而且這2例還沒有拔掉插管。撤機成功還要插管拔掉才算真的好轉，病人自己恢復自主呼吸功能，才能從ICU 轉出去。
而在另一些定點醫院，一位醫生說，病人上ECMO的效果很不好，“幾乎上一個死一個。”
還有何種方法，能夠降低危重症病人的死亡率？一些醫生嘗試了在SRAS期間使用的激素療法。儘管在這次新冠病人的診療規範中，對激素的使用並不倡導，SARS期間，糖皮質激素被過度使用，造成很多患者此後股骨頭壞死等後遺症。所以此次在指南中，糖皮質激素的推薦用量相當謹慎。
但一些經驗豐富的醫生依舊認為，選擇合適的時間，適當而不過量使用激素，依舊是可取的治療方式。
來紅十字會醫院初期，在沒有足夠呼吸機以及有效藥物的現實壓力下，羅鳳鳴想到了提高糖皮質激素的用量。
當時，有兩個病人病情很危重，一個當時血氧飽和度只有30%多，另一個不到50%，在無創吸氧治療後，血氧飽和度上升還是緩慢，羅鳳鳴直覺，再不採取更積極的措施，病人面臨的只有死亡。
於是，他將糖皮質激素的劑量提高到250-500毫克，比SARS時候使用的量小一些，而指南推薦的量在100毫克左右。第二天，這兩個病人的血氧飽和度就達到85%以上，此後幾天，已經維持在95%以上。其中一個病人已經從ICU轉到了普通病房。
羅鳳鳴此前在肺部間質性疾病救治中的經驗中發現，用大劑量激素衝擊，每天500毫克-1克，用了之後淋巴細胞確實很低，病情就改善。比如嚴重的系統性紅斑狼瘡，病變很重的時候，就需要這樣做。“我當時就在想，這些新冠病人是間質性病變，可以參照間質性相關疾病的救治方案，所以才想到適當增加一些激素的劑量。”
此次疫情中，一些專家達成的共識是：糖皮質激素應該在後期使用，至少要重症在發病1周以後，在肺快要纖維化的時候，來抑制肺的纖維化。
羅鳳鳴認為，使用激素的場景，一個是危重症病人，一個是病情進展很快速的病人，還要排除病人感染等因素。使用激素後，醫生還要對病人進行密切觀察。
但鄭瑞強等人去其他醫院巡查的時候發現，糖皮質激素被當作一個靈丹妙藥，有醫院有早期過度使用的現象：患者發燒了，用糖皮質激素，患者氣喘了，用糖皮質激素。
早期一些醫生過度使用糖皮質激素的後果，會導致患者肺部難以修復，為後期治療帶來極大困難。鄭瑞強就曾接手過一個轉院來的患者，在重症早期，醫生就曾一天給他用240mg的糖皮質激素，使用幾天後，效果明顯，但過了一週後，病毒載量又飆升，插管和ECMO（體外膜肺氧合技術）治療後，命保住了，但肺部修復很難，ECMO直到現在還拿不掉。
新冠病毒，是一個全新的病毒，至今依舊沒有人能夠了解到它的全貌；在對新冠肺炎病人的救治中，新的治療方式尚未被探索，舊的經驗卻總是被打破。
各種藥物的臨床試驗已經在定點救治醫院中鋪開：瑞德西韋、小劑量糖皮質激素、氯喹、大劑量維生素C、新冠肺炎康復者的血漿等等，但是否有效，仍需看臨床試驗的結果。
目前沒有特效藥，是多數醫生的共識，一位在1月初即參與新冠病人治療的武漢協和東西湖醫院的醫生說道：“幾乎把診療指南上提及的所有藥都用過，沒有什麼藥是特效的。”
各種未經實驗證實效果治療方式的出現，不斷給人希望和打擊。有ICU醫生曾為危重症患者做ECMO後成功拔機，卻不料患者家屬仍想用血漿治療，用了血漿後，肺部又出現炎症。
在特效藥尚未面世的現在，被全國各地醫療隊包圍的武漢，在重症治療上，如何降低死亡率，仍然是迫切需要解決的問題。
現實情況是，從各地趕來的ICU醫護人員現在分散在各個醫療隊，接手的危重症病人從不同的定點醫院轉來，之前經歷了各種不同的治療。一位在SARS戰役中有過豐富治療經驗的外地醫生，來到武漢的定點醫院接管危重症病人時，已到2月中旬，而一些危重症病人的發病期卻從12月底開始。“這些病程長的病人，大多屬於早期治療不力、延誤了治療時間。給後續治療帶來了很大的難題。”他說道。
更讓他頭疼的是，對一些早期的病人，不同醫院的醫生給的診療方式不同，有的醫院非常希望病人能快速恢復，認為干預的手段越多越好，反倒對病人造成了過度治療。“比如一些抗生素，完全沒有依據要加；還有免疫球蛋白和激素，會帶來後期治療的一系列問題，讓後續接收的醫生不好判斷危重症病人的病情，比如說病人血液裡面的成分，白細胞的反應，用藥是有干擾的。”
而一些後期插管的危重症病人，死於細菌感染，是因為這些病人早期用了過多的抗生素，後期的細菌都有了抗藥性，很難殺死。
治療的割裂性不可避免地造成了後期治療的難題，但這種難題卻難以通過醫生之間的密切合作解決。八點健聞在採訪中發現，一些援助醫療隊以及當地醫院之間，溝通並不多，每個醫院和醫療隊有自己的一套管理模式和治療經驗，更多的情況則是，大家各包了一個病區，埋頭苦幹。
有醫生形容，這是“有人卻使不上力”的感覺。
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