本文來源：李正歡，宋雪利，劉昕，等.《2019 NICE：大於16歲人群卒中和短暫性腦缺血發作的診斷和初期管理指南》解讀（一）[J].中國全科醫學，2020.［Epub ahead of print］．
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本文要點：
NICE新指南的發佈使得TIA和卒中相關診療有了新的參照和參考，對優化臨床療效具有重大意義。指南強調症狀早期識別工具的應用，明確指出一旦疑診TIA即給予口服阿司匹林抗血小板治療。強調卒中中心的重要性，凡是疑診病例均應儘早轉診至卒中中心。CT檢查並不適用於所有疑診TIA患者，除非為了獲得鑑別診斷資料；而對專家評估後有繼續檢查必要性的TIA疑診病例，應選擇MRI檢查且應儘早完成。
對於TIA和病情較輕的非致殘性卒中（如腔隙性腦梗死）應立即啟動二級預防措施即長期服用抗血小板藥物；行頸動脈成像檢查明確動脈狹窄情況，對於狹窄到一定程度的患者可行CEA治療等。對於病情較重的急性卒中患者，首先應行普通CT檢查區分缺血性和出血性，若為缺血性則進一步區分前循環和後循環，並確定“首發症狀的時間點”或“最後一次無恙的時間點”。對卒中前的MRS評分<3分和當前的NIHSS評分>5分的患者，全面評估臨床整體情況和最初的梗死程度，選擇性行CTA、MRA、CT灌注成像、DWI檢查以指導藥物溶栓和（或）血栓切除術。
NICE其他更新的推薦意見包括急性缺血性和出血性卒中的血壓管理、去骨瓣減壓術的適應證、卒中後康復等詳見後續《2019 NICE：大於16歲人群卒中和短暫性腦缺血發作的診斷和初期管理指南》解讀（二）。指南的推薦意見能夠規範和指導臨床實踐，但臨床醫生應在此基礎上根據患者的具體情況制定個體化診療方案才能真正達到優化臨床療效的目的。
現將該指南的“1.1.1~1.4.8條”推薦意見解讀如下，以供臨床實踐參考。
快速識別和診斷
NICE指南推薦，對突發的神經症狀應立即測指尖隨機血糖，若存在低血糖應立即糾正（如給予50%葡萄糖靜脈推注）；若血糖正常，在院外可使用“FAST”工具快速識別、篩查卒中和TIA；在院內可採用急診室卒中識別（ROSIER）工具對疑似病例快速評估。“FAST”是美國在2007針對卒中早期識別教育創建的工具，助記符“Face”（面部）指觀察有無面癱症狀；“Arm”（手臂）指觀察有無感覺運動障礙；“Speech”（語言）指注意有無言語障礙。國內有學者也提出以“120”做為助記符，“1”指一張臉是否有不對稱；“2”指兩隻手臂是否有無力或感覺障礙；“0”指聆聽聲音是否有語言障礙。只需通過簡單的科普教育，普通民眾就能正確掌握“FAST”和“120”工具，所以兩者在卒中早期識別中具有重大意義。ROSIER則是針對專業人員的卒中識別工具，主要評估是否存在意識障礙、癲癇、不對稱的面部、臂和腿的無力等。ROSIER總分為-2~5分，如果≤0分則卒中診斷不太可能成立，但不能完全排除。
疑診和確診TIA的管理
疑診和確診TIA的初級管理
NICE指南推薦，除外禁忌證（如血小板減少、凝血功能障礙等），對於TIA疑診病例均應立即開始阿司匹林300 mg/d的治療。並將TIA疑診病例在首發症狀24 h內（越早越好）轉診至卒中小組處進行病情評估和後續診療，而不必再使用評分系統（如ABCD2）對疑診和確診的TIA病例進行卒中風險評估。一旦TIA診斷成立則應儘早給予包括阿司匹林在內的綜合二級預防措施。
替格瑞洛可能是一種較阿司匹林更有效的預防心腦血管事件的藥物，但CULIC在對13 199例受試者的研究中發現，替格瑞洛對於降低急性缺血性腦卒中或TIA患者的90 d再發卒中、心肌梗死等方面並不優於阿司匹林。AMARENCO等對2009—2011年登記的來自21個國4 789例TIA或輕度卒中患者進行隨訪觀察，發現第1~5年包括卒中在內的心血管事件發生率為6.4%。雙抗（阿司匹林聯合氯吡格雷）可以降低小卒中和TIA患者3個月內的複發率，但雙抗較單獨使用阿司匹林增大了大出血風險。筆者認為在臨床實踐中，可根據患者的年齡、是否存在消化性潰瘍病史等經驗性預估卒中發生風險以制定個體化的二級預防方案。比如對推薦劑量作適當調整（如100 mg/d），或前3周採用阿司匹林聯合氯吡格雷的雙抗療法，此後再過渡到阿司匹林的單藥療法等。
疑診和確診TIA的高級管理
影像學檢查
NICE認為，對疑診TIA的患者如果沒有臨床“紅色預警”（如頭痛、服用抗凝劑、頭部損傷、複發性症狀等）不應常規行CT檢查，因為其很少能確診。NICE指南推薦，除非有其他疾病需要與TIA鑑別，同時CT又能提供有用的鑑別診斷資料，否則不要對TIA疑診患者進行頭顱CT檢查。MRI檢查對確定缺血範圍，明確是否有行頸動脈內膜剝脫術（CEA）指徵，或鑑別其他病理如腫瘤、脫髓鞘疾病或蛛網膜下腔出血具有重要意義。但只有經過卒中小組評估且有檢查指徵的情況下才考慮安排行MRI檢查（包括彌散加權和血液敏感序列）。若有行MRI檢查的指徵，推薦檢查和評估在當天儘快完成。MRI檢查能夠為TIA提供鑑別診斷資料，同時又能做為判斷是否具有行CEA指徵的依據。但目前MRI檢查是否能改善可疑TIA患者的預後尚不確定，需要更多的研究證據支持。
頸動脈成像和CEA
NICE指南推薦，卒中小組對TIA確診病例評估後，若初篩為CEA候選病例，則應立即行頸動脈成像檢查。根據北美症狀性頸動脈內膜剝脫試驗（NASCET）標準，對具有穩定神經症狀的TIA或非致殘性卒中患者，若症狀性頸動脈狹窄達到50%~99%時，應迅速評估和轉診至具備行CEA條件的機構，同時接受其他最佳治療策略包括控制血壓、抗血小板、降血脂（藥物和飲食）、改變生活方式等。根據NASCET標準，若TIA或非致殘性卒中患者的症狀性頸動脈狹窄≤50%，或根據歐洲頸動脈外科試驗協作組（ECST）標準≤70%，則不建議手術，僅給予上述最佳治療策略。所以，頸動脈成像報告要能清楚地說明在測量頸動脈狹窄程度時使用的標準（NASCET或ECST）。
急性卒中的管理
急性卒中的初級管理
NICE指南推薦，在初步評估後應將卒中疑診病例從院外、急診或門診直接轉診至卒中中心。所有卒中疑診病例，均需在首發症狀24 h內完善頭顱影像學檢查。若存在下列情況之一，應立即安排行非增強CT檢查：可能存在溶栓或血栓切除術指徵；正在接受抗凝治療；有明確的出血傾向；意識狀態差〔格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分低於13分〕；無法解釋的進展性或複發性症狀；視盤水腫、頸項強直或發熱；伴發劇烈頭痛。對可能符合血栓切除術標準的病例，可在非增強CT的基礎上補充CT血管成像，若首發症狀已超過6 h則需增加CT灌注成像（或等效MRI檢查）。所以，臨床上應根據患者情況安排行普通CT、CT血管成像、CT灌注成像（或等效MRI檢查）以利於後續開展再灌注治療。
急性卒中的高級管理
NICE指南推薦，對於急性缺血性卒中，在影像學檢查已排除顱內出血的情況下，應在首發症狀4.5 h內儘快使用阿替普酶溶栓。阿替普酶僅在組織結構完善的卒中中心使用：有接受過溶栓和監測溶栓併發症培訓的醫師及接受過為卒中溶栓治療提供一級和二級護理的護士；能夠隨時提供影像檢查、快速獲取結果，並有經過圖像解讀培訓的醫師。卒中中心應制定明確的靜脈溶栓方案及併發症處理方案。在與放射科和神經科協作的情況下，急診科醫師經過適當培訓可以使用阿替普酶。
替奈普酶是阿替普酶的基因工程改良藥物，具有纖溶酶原特異性，較阿替普酶有更高的溶栓活性及血管再通率，具有更長的半衰期和更低的出血發生率。CAMPBELL等的研究表明，替奈普酶（0.25 mg/kg）和阿替普酶（0.9 mg/kg）症狀性腦出血發生率均為1%，但前者較後者具有更好的90 d神經功能轉歸（中位MRS評分2 vs 3，P<0.05 ）。所以，在臨床實踐中除阿替普酶外，替奈普酶也可以作為急性卒中的溶栓藥物。溶栓藥物均存在顱內出血的風險，如何減少出血併發症同時最大化溶栓療效是臨床最關注的問題。
減少用藥劑量，能夠在一定程度上降低腦出血的風險。在不顯著影響溶栓療效的情況下，適量減少藥物劑量可能是較佳的策略。SILA等對亞洲急性缺血性腦卒中患者的研究表明，低劑量（0.6 mg/kg）與標準劑量（0.9 mg/kg）的阿替普酶在減少90 d死亡和傷殘方面具有相近的療效，但前者較後者更少出現症狀性腦出血（1% vs 2%）。所以，在實踐中可以根據患者的具體情況給予低劑量阿替普酶（0.6 mg/kg）靜脈溶栓治療。
血栓切除術
NICE指南推薦，對於前循環近端閉塞的急性缺血性卒中，應全面評估臨床整體情況和最初的梗死程度。在考慮推薦意見1.4.8的情況下〔卒中前的MRS評分<3分，當前的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分>5分〕，若首發症狀﹤6 h且經CTA或MRA明確診斷，應儘快行血栓切除術及靜脈溶栓（除外禁忌證且在有效時間窗內），若距離患者最後一次無恙時間6~24 h（包括醒後卒中），經CTA或MRA明確診斷且存在可挽救的腦組織（CT灌注成像或DWI示有限的梗死核心區）也應儘快行血栓切除術。
“可挽救的腦組織”在影像學中有兩種識別方法，一是灌注成像中灌注損傷區與梗死核心區比值≥1.8（不可逆損傷的標誌被認為是嚴重血流減少，即相關腦血流<30%）；二是DWI和液體衰減反轉恢復序列（FLAIR）成像中，僅前者可見急性缺血性病變。THOMALLA等認為，在DWI中可見缺血區域，但在FLAIR中無實質高信號，表明卒中大約發生在4.5 h內。對於不明發病時間的卒中患者，以上述特徵性影像表現指導阿替普酶溶栓治療，較安慰劑組有更高的顱內出血率，但在90 d內能獲得更好功能預後。NOGUEIRA等研究表明，出現症狀6~24 h的頸內動脈顱內段或大腦中動脈近端阻塞患者，若臨床神經功能缺損嚴重程度和梗死體積不匹配，則血栓切除較常規治療更能降低90 d的傷殘率。所以，除了NICE推薦的標準外，“臨床神經功能缺損嚴重程度和梗死體積不匹配”也是血栓切除術參考的標準之一。
對後循環而言，基底動脈閉塞的預後通常很差，死亡率約為80%。在未進行再通、再灌注的情況下，只有2%~5%的基底動脈閉塞患者存在神經功能的完全恢復。因此，NICE建議後循環近端閉塞者應儘快行溶栓治療（有適應證）和施行血栓切除術（症狀出現24 h內，且無不可逆梗死證據）。對於明確首發症狀時間的卒中，以”首發症狀時間點”計算；對於不明首發症狀時間的卒中（如醒後卒中），則以“最後一次無恙的時間點”計算。後循環閉塞的臨床症狀不典型易被患者忽視，所以多以“最後一次無恙的時間點”計算。
NICE指南推薦，對於後循環（即基底動脈或大腦後動脈）近端閉塞的急性缺血性卒，應全面評估臨床整體情況和最初的梗死程度。在考慮推薦意見1.4.8的情況下（卒中前的MRS評分<3分，當前的NIHSS評分>5分）。若距離卒中患者最後一次無恙的時間在24 h內（包括醒後卒中），經CTA或MRA證實存在後循環近端閉塞，同時存在可挽救的腦組織（CT灌注成像或DWI示有限的梗死核心區），應儘快行血栓切除術及靜脈溶栓（除外禁忌證且在有效時間窗內）。NICE將血栓切除術的納入標準延長至24 h，是基於已述及的臨床成本效益證據，但仍然強調儘早再通、再灌注治療。
END
主任（導師）簡介
陳楊，貴州省中醫院（貴州中醫藥大學第一附屬醫院）急診科主任，副主任醫師，碩士生導師；貴州省中華中醫藥學會急診分會主任委員；中國中醫藥促進會副會長；中國醫師協會貴州（中醫）急診分會主任主委；中國中醫急診專科醫聯體副主席；世界中醫藥聯合會急診專業委員會理事會常務理事；中國醫師協會中西醫結合醫師分會專家委員會常委；中華中醫藥學會急診分會常委；中國民族醫藥協會常委；中華中醫藥學會貴州急診分會副主委；全國名老中醫第六批師承學員；西部中醫急診聯盟專家委員會首席專家；西部中醫急診聯盟第一屆副會長；西部中醫急診聯盟第一屆分中心主席；貴州省醫學會緊急救援中心管理專業委員會常務委員；貴州省中西醫結合學會院感管理學會常務委員；貴州省中醫藥學會感染管理學會常務委員；貴州省中西醫結合學會重症專業委員會委員；貴州省醫學會腸外腸內營養學會委員會委員；貴陽市公安局雲巖分局“警務急救”教官。
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