新型冠狀病毒疾病（COVID-19）發展至今，已有多項研究關注患者的流行病學和臨床特徵，但研究發表時往往大量患者仍在住院，目前對死亡患者的聚焦和深入分析相對不充分。《柳葉刀》最新發表的一篇研究分析了死亡患者的危險因素，以及具體的臨床病程和病毒學過程。
根據《柳葉刀》COVID-19專題頁介紹，這是“識別新型COVID-19住院成人患者死亡相關危險因素的首個研究”。《柳葉刀》刊發的新聞稿稱“這項研究首次描述了COVID-19進展的全貌”。
研究作者團隊來自北京協和醫學院、武漢市金銀潭醫院、武漢市肺科醫院、中日友好醫院、首都醫科大學和清華大學等多家機構。通訊作者為中日友好醫院呼吸與危重症醫學科主任曹彬教授與金銀潭醫院肺結核科陳華教授。
這是一項回顧性多中心隊列研究，從武漢市金銀潭醫院和武漢肺科醫院，納入了截至2020年1月31日出院或死亡的所有191例經實驗室檢查確診的成人住院患者，其中137例出院，54例在醫院死亡。
這191例患者大多是中老年人，中位年齡為56歲，大多數為男性（62%），近一半（48%）合併有慢性疾病，最常見的是高血壓（30%，58例）和糖尿病（19%，36例），其次為冠心病、慢阻肺（COPD）。入院時最常見的症狀是發熱（94%）和咳嗽（79%），其次咳痰（23%）和疲勞（23%）；實驗室檢查結果中，77例（40%）患者出現淋巴細胞減少症。
進一步比較住院患者和死亡患者的疾病進程，患者從出現症狀開始到出院的中位時間為22天，中位死亡時間為18.5天。
出院患者和死亡患者發熱的中位時間相似，分別為12天和13天。兩組患者咳嗽的中位持續時間分別為19天和16天，45%的出院患者在出院時仍有咳嗽。出院患者從出現呼吸困難到緩解的中位時間約13天，而死亡患者則直至死亡都仍呼吸困難。上述3個主要症狀和病毒陽性持續時間看似相似，但死亡患者更多出現併發症，所需治療更復雜。
▲出院患者和死亡患者的臨床病程，包括主要症狀、結局和病毒檢測陽性持續時間（圖片來源：參考資料[1]，翻譯：醫學新視點）
最常見的併發症是敗血症（59%），其次是呼吸衰竭（54%）、急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS，31%）、心力衰竭（23%）和敗血性休克（20%）。死亡患者多項併發症發生率都遠遠更高，一半死亡患者經歷了繼發性感染，需要有創機械通氣的32例患者中，10例（31%）出現了呼吸機相關性肺炎。
▲出院患者和死亡患者的併發症差異（數據來源：參考資料[1]，製表：醫學新視點）
治療用藥方面，兩組人群接受抗生素、抗病毒治療的比例相似，但死亡患者明顯更多接受系統性類固醇和免疫球蛋白治療。兩組人群入住ICU的中位時間相似，但死亡患者需要氧療和插管的比例遠遠更高，通常在發病後約15天時開始需要有創通氣，直至死亡。
在多變量分析顯示，以下因素與住院患者死亡風險升高有關：
年紀大，每增加1歲，死亡風險增加10%。死亡患者的年齡也普遍更大（平均69歲 vs 52歲）。
序貫器官衰竭評分（SOFA）升高，這意味著敗血症風險增加，死亡風險增加4.65倍；
D-二聚體升高（＞1 μg/L），意味著凝血功能異常，死亡風險增加17.42倍。
此外，淋巴細胞計數降低，白細胞介素6（IL-6，炎症和慢性疾病的生物標誌物）水平升高，以及高敏肌鈣蛋白I濃度（心梗的生物標誌物）升高，都在COVID-19死亡患者中更為常見。
作者團隊解釋，老年人結局較差可能部分是由於免疫系統減弱和炎症增加，這會促進病毒複製，對炎症反應時間的延長，從而對心臟、大腦和其他器官造成損傷。
藥明康德內容團隊製圖
與此同時，研究團隊也分析了患者病毒脫落的數據。從觀察到的核酸檢測結果來看，出院患者從發病開始能夠檢測到病毒陽性的中位時間為20天，最短8天，最長達37天。在死亡患者則直至死亡都可以持續檢測出病毒。在重症患者和危重症患者中，這個數值分別為19天和24天。不過，研究團隊並未觀察到，抗病毒治療後患者的病毒脫落持續時間有明顯縮短。
對此，作者團隊補充解釋，病毒脫落的持續時間受到疾病嚴重程度影響，該研究中的所有患者均為住院患者，其中2/3為重症或危重症。
同時，曹彬教授也提出，“瞭解病毒脫落的持續時間，對於確診患者採取隔離預防措施以及抗病毒治療的決策都有重要意義。我們建議患者出院前的病毒檢測結果應為陰性，而有效的抗病毒治療也許有助於改善預後，在嚴重流感中，抗病毒治療的延遲會導致病毒脫落時間的延長。”
藥明康德內容團隊製圖
作者團隊也承認研究存在一定的侷限。比如樣本量有限，早期入院患者病情更重，死亡人數未必反映了COVID-19的真實死亡率；少部分患者沒有進行全部實驗室檢查，如D-二聚體水平，可能低估了相應指標用於預測院內死亡的作用。整體而言，這項研究為臨床醫生儘早識別預後不良的患者提供了信息，病毒脫落數據也為隔離感染者和採取最佳抗病毒干預提供了一定的依據。
隨著臨床和科學研究人員對新型冠狀病毒和疾病認識的不斷積累、加深，期待更多患者能夠早日治癒！
[1] Fei Zhou, et al., (2020). Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
[2] The Lancet: First study identifies risk factors associated with death in adults hospitalised with new coronavirus disease in Wuhan. Retrieved Mar 10, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-03/tl-pss030920.php
注：本文旨在介紹醫藥健康研究進展，不是治療方案推薦。如需獲得治療方案指導，請前往正規醫院就診。
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