新型冠状病毒疾病（COVID-19）发展至今，已有多项研究关注患者的流行病学和临床特征，但研究发表时往往大量患者仍在住院，目前对死亡患者的聚焦和深入分析相对不充分。《柳叶刀》最新发表的一篇研究分析了死亡患者的危险因素，以及具体的临床病程和病毒学过程。
根据《柳叶刀》COVID-19专题页介绍，这是“识别新型COVID-19住院成人患者死亡相关危险因素的首个研究”。《柳叶刀》刊发的新闻稿称“这项研究首次描述了COVID-19进展的全貌”。
研究作者团队来自北京协和医学院、武汉市金银潭医院、武汉市肺科医院、中日友好医院、首都医科大学和清华大学等多家机构。通讯作者为中日友好医院呼吸与危重症医学科主任曹彬教授与金银潭医院肺结核科陈华教授。
这是一项回顾性多中心队列研究，从武汉市金银潭医院和武汉肺科医院，纳入了截至2020年1月31日出院或死亡的所有191例经实验室检查确诊的成人住院患者，其中137例出院，54例在医院死亡。
这191例患者大多是中老年人，中位年龄为56岁，大多数为男性（62%），近一半（48%）合并有慢性疾病，最常见的是高血压（30%，58例）和糖尿病（19%，36例），其次为冠心病、慢阻肺（COPD）。入院时最常见的症状是发热（94%）和咳嗽（79%），其次咳痰（23%）和疲劳（23%）；实验室检查结果中，77例（40%）患者出现淋巴细胞减少症。
进一步比较住院患者和死亡患者的疾病进程，患者从出现症状开始到出院的中位时间为22天，中位死亡时间为18.5天。
出院患者和死亡患者发热的中位时间相似，分别为12天和13天。两组患者咳嗽的中位持续时间分别为19天和16天，45%的出院患者在出院时仍有咳嗽。出院患者从出现呼吸困难到缓解的中位时间约13天，而死亡患者则直至死亡都仍呼吸困难。上述3个主要症状和病毒阳性持续时间看似相似，但死亡患者更多出现并发症，所需治疗更复杂。
▲出院患者和死亡患者的临床病程，包括主要症状、结局和病毒检测阳性持续时间（图片来源：参考资料[1]，翻译：医学新视点）
最常见的并发症是败血症（59%），其次是呼吸衰竭（54%）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS，31%）、心力衰竭（23%）和败血性休克（20%）。死亡患者多项并发症发生率都远远更高，一半死亡患者经历了继发性感染，需要有创机械通气的32例患者中，10例（31%）出现了呼吸机相关性肺炎。
▲出院患者和死亡患者的并发症差异（数据来源：参考资料[1]，制表：医学新视点）
治疗用药方面，两组人群接受抗生素、抗病毒治疗的比例相似，但死亡患者明显更多接受系统性类固醇和免疫球蛋白治疗。两组人群入住ICU的中位时间相似，但死亡患者需要氧疗和插管的比例远远更高，通常在发病后约15天时开始需要有创通气，直至死亡。
在多变量分析显示，以下因素与住院患者死亡风险升高有关：
年纪大，每增加1岁，死亡风险增加10%。死亡患者的年龄也普遍更大（平均69岁 vs 52岁）。
序贯器官衰竭评分（SOFA）升高，这意味着败血症风险增加，死亡风险增加4.65倍；
D-二聚体升高（＞1 μg/L），意味着凝血功能异常，死亡风险增加17.42倍。
此外，淋巴细胞计数降低，白细胞介素6（IL-6，炎症和慢性疾病的生物标志物）水平升高，以及高敏肌钙蛋白I浓度（心梗的生物标志物）升高，都在COVID-19死亡患者中更为常见。
作者团队解释，老年人结局较差可能部分是由于免疫系统减弱和炎症增加，这会促进病毒复制，对炎症反应时间的延长，从而对心脏、大脑和其他器官造成损伤。
药明康德内容团队制图
与此同时，研究团队也分析了患者病毒脱落的数据。从观察到的核酸检测结果来看，出院患者从发病开始能够检测到病毒阳性的中位时间为20天，最短8天，最长达37天。在死亡患者则直至死亡都可以持续检测出病毒。在重症患者和危重症患者中，这个数值分别为19天和24天。不过，研究团队并未观察到，抗病毒治疗后患者的病毒脱落持续时间有明显缩短。
对此，作者团队补充解释，病毒脱落的持续时间受到疾病严重程度影响，该研究中的所有患者均为住院患者，其中2/3为重症或危重症。
同时，曹彬教授也提出，“了解病毒脱落的持续时间，对于确诊患者采取隔离预防措施以及抗病毒治疗的决策都有重要意义。我们建议患者出院前的病毒检测结果应为阴性，而有效的抗病毒治疗也许有助于改善预后，在严重流感中，抗病毒治疗的延迟会导致病毒脱落时间的延长。”
药明康德内容团队制图
作者团队也承认研究存在一定的局限。比如样本量有限，早期入院患者病情更重，死亡人数未必反映了COVID-19的真实死亡率；少部分患者没有进行全部实验室检查，如D-二聚体水平，可能低估了相应指标用于预测院内死亡的作用。整体而言，这项研究为临床医生尽早识别预后不良的患者提供了信息，病毒脱落数据也为隔离感染者和采取最佳抗病毒干预提供了一定的依据。
随着临床和科学研究人员对新型冠状病毒和疾病认识的不断积累、加深，期待更多患者能够早日治愈！
[1] Fei Zhou, et al., (2020). Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3
[2] The Lancet: First study identifies risk factors associated with death in adults hospitalised with new coronavirus disease in Wuhan. Retrieved Mar 10, 2020, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2020-03/tl-pss030920.php
注：本文旨在介绍医药健康研究进展，不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
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