肺癌，WHO定義為起源於呼吸上皮細胞的惡性腫瘤，也就是起源於支氣管、細支氣管和肺泡。大概75%的病人就診的時候已經處於肺癌晚期，所以肺癌5年生存率不到20%。肺癌還是癌中之王，給它戴個王冠，因為肺癌是全球癌症相關死亡最主要的原因。在男性中發病率排第一，女性中排第二，女性中癌症發病率排第一的是乳腺癌。
肺癌概述
那這癌中之王，是怎麼誕生的呢?其實肺癌病因和發病機制沒有完全明確。但證據顯示和一些因素有關。老樣子，還是用漫畫形象記憶，美國動畫《辛普森一家》中的爸爸，在核電廠上班，抽著煙。
肺癌病因和發病機制
1. 吸菸：肺癌最常見的原因是吸菸，而且菸草明確被列為A級致癌物。
2. 電離輻射：辛普森爸爸在核電廠工作，涉及職業性電離輻射。
3. 致癌物質：還有一些其他工作會接觸諸如石棉、芥子氣、砷等致癌物質。
4. 環境汙染：核電廠冒出的工業廢氣又汙染了環境，城市的肺癌發病率統計下來是比農村高，比如工業廢氣、汽車尾氣相對較多，室內被動吸菸、染料燃燒以及烹調過程中都可能產生致癌物。
5. 飲食：如果水果和蔬菜攝入不足，肺癌發生的風險也會增高。
6. 體力活動：中高強度的體力活動能使肺癌風險下降13%-30%。
7. 遺傳和基因改變：其實，癌症，包括肺癌和遺傳因素也有關，有肺癌家族史的患肺癌風險升高2倍。也和癌症相關的基因改變有關係。
8. 其他：另外，美國癌症學會還把肺結核列為肺癌發病因素，還有一些肺部的慢性疾病也和肺癌發生有一定關係。
物以類聚，肺癌怎麼分類呢？分類是為了知彼知己。
肺癌分類
有很多分類方法，按照腫瘤位置可分為中央型和周圍型。最重要的是按照組織病理學分類，是最直觀的顯微鏡下癌細胞特點。分為小細胞肺癌和非小細胞肺癌。
小細胞肺癌佔15%左右，不僅細胞小，形態像燕麥粒，所以又叫燕麥細胞癌。
小細胞肺癌是一種低分化的神經內分泌腫瘤，具有內分泌功能，分泌的物質能引起我下面要講的類癌綜合徵。小細胞肺癌惡性程度高，而且還增殖快、轉移早。所以2/3的患者確診的時候已經有腦、肝臟、骨、腎上腺等多處轉移。就想象燕麥片撒了一身，但對放化療還比較敏感。
剩下的85%就是非小細胞肺癌，最為常見，又分好幾種。非小細胞肺癌中最常見的是腺癌，臨床表現多為周圍型肺癌。肺癌裡面除了腺癌，還有鱗癌、大細胞癌以及其他少見的類型，其他少見的比如腺鱗癌、肉瘤樣癌、淋巴上皮瘤樣癌等等。
我們一個一個看，先看非小細胞肺癌最常見的腺癌。女性多見，主要起源於支氣管黏液腺，腺癌裡面富含血管，所以局部浸潤和血行轉移較早，我們可以這樣記憶，腺癌腺體比較溼潤，女性多見。
那鱗癌呢？比較糙，老年男性多見。因為鱗癌有向管腔生長的傾向，所以容易引起支氣管狹窄，導致肺不張或者阻塞性肺炎。鱗癌生長慢、轉移晚，所以手術切除機會比較多。所以5年生存率比較高。
大細胞癌是還沒有分化的非小肺癌，在病理上缺乏小細胞癌、腺癌、鱗癌的特徵。轉移晚、手術切除機會較多。
大體知道肺癌家族的成員，那他們會引起什麼樣的臨床表現呢？臨床表現有很多，先看原發腫瘤本身引起的症狀和體徵。
肺癌症狀和體徵
1.咳嗽：肺癌早期常常為沒有痰或者少痰的刺激性乾咳。如果腫瘤引起支氣管狹窄，咳嗽會加重。往往會合並感染，痰量就會增加，形成黏液膿痰。
2.痰血和咯血:中央型肺癌也就是位於段及以上的支氣管的肺癌多見。
3.氣短和喘鳴：辛普森爸爸脖子上的繩子代表會出現氣短和喘鳴。原因主要是腫瘤阻塞氣管、腫大淋巴結壓迫、胸腔和心包積液等。
4.胸痛：辛普森爸爸摸著胸口，代表出現胸痛症狀，和腫瘤直接侵犯胸壁或者轉移有關。
5.消瘦和發熱：談到癌症的症狀，基本都會有消瘦、體重下降，腫瘤性發熱等。
癌症英文是Cancer，巨蟹座英文也是Cancer，因為癌症病理特點就是蟹足樣生長，容易擴展橫行。
氣管後面是食管，旁邊有喉返神經，控制喉肌運動的神經。
肺癌局部擴展
1.吞嚥困難：如果肺癌生長增大直接侵犯或者壓迫食管，會引起吞嚥困難。因為氣管和食管緊靠著，氣道腫瘤逐步侵蝕食管，形成氣管食管瘻。
2.聲音嘶啞：同理，壓迫喉返神經，會使聲帶麻痺，導致聲音嘶啞。
3.胸腔積液、心包積液：我們看肺淋巴結，如果腫瘤累及肺或者胸膜淋巴結，導致淋巴迴流受阻，那麼相應部位會出現體液瀦留。也就是出現胸腔積液、心包積液等等。
肺癌這章很難，因為涉及很多綜合徵不好記憶。
4.上腔靜脈阻塞綜合徵是腫瘤直接侵犯縱隔，或者腫瘤、腫大淋巴結壓迫上腔靜脈，再或者腔靜脈內癌栓直接導致上腔靜脈阻塞。阻塞就會出現上肢、頸面部水腫。胸壁靜脈血迴流受阻出現靜脈曲張。嚴重患者皮膚會呈現暗紫色，眼結膜充血、視物模糊、頭暈、頭痛等等。
5.Horner綜合徵：如果腫瘤長在肺尖，也就是在肺上溝的位置，這時候叫pancoast瘤，就好像在農村叫翠花，到城裡叫斯黛拉。根據在哪裡決定叫什麼名字。其實就是肺尖肺癌。就是腫瘤侵犯臂叢神經和交感神經引起一系列症狀。
Horner 綜合徵
敲黑板：位於下丘腦後外側的交感中樞發出一級神經元，沿同側脊髓傳導至C8-T2節段，這是第一級神經元。在C8-T2換元后二級神經元從腹側神經根發出，加入到頸下神經節，靠近脊柱、肺尖、第一肋骨及頸動脈上行，然後到頸上神經節再次換元，節後神經纖維大部分纖維隨著頸內動脈走行，最後神經纖維支配上瞼提肌、瞳孔放大肌、眼眶周圍運動。順著頸外動脈分支走行的纖維支配面部的汗腺分泌，這個肺尖肺癌長得位置侵犯或者壓迫到頸下交感神經，這樣就會引起病側的上瞼下垂，也就是抬不起眼皮，瞳孔縮小，眼球凹陷。同側面部或者胸壁出現無汗或者少汗。
參考文獻
《內科學》第9版 人民衛生出版社
2019 CSCO 肺癌診療指南
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