來源：柳葉刀TheLancet TheLancetChina
《柳葉刀》（The Lancet）最新發表一項關於COVID-19成人患者死亡危險因素的研究。研究表明，2019冠狀病毒病（COVID-19 ）住院患者的病毒排毒時間要長於預期。但作者提示，本研究中的研究隊列是一個重症、危重症病人的高度選擇性隊列，且受限於採樣間隔以及標本類型，所以基於全部患者的真實病毒排毒時間仍需進一步研究。點擊這裡，收聽《柳葉刀》亞洲執行主編Helena Wang對論文共同通訊作者曹彬教授的採訪。
曹彬：教授，博士生導師
中日友好醫院副院長，中國醫學科學院呼吸病學研究院副院長，中華醫學會呼吸病學分會候任主任委員，長期從事急性呼吸道感染及新發突發呼吸道傳染病的相關研究。搭建覆蓋全國13個省市的中國肺炎研究平臺（CAP-China，http://www.chinapneumonia.com），建立社區獲得性肺炎、病毒性肺炎臨床信息管理系統。作為主執筆人制定《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》，並將病毒性肺炎的診斷治療方法首次寫進我國CAP診治指南中。在新冠肺炎疫情救治過程中，作為國家醫療救治專家組成員，深入臨床一線工作，參與並指導危重症患者救治，並及時總結新冠肺炎感染患者臨床特點，參與制定《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行）》及後續修訂。
《柳葉刀》（The Lancet）最新發表一項關於COVID-19成人患者死亡危險因素的研究。該研究是一項觀察性研究，納入武漢市兩家醫院191例實驗室確診並伴有肺炎的COVID-19患者。研究發現，高齡、入院時有膿毒症表現、伴凝血功能障礙等特徵是COVID-19的獨立死亡危險因素。
具體來說，高齡、序貫性器官衰竭（Sequential Organ Failure Assessment, SOFA）評分高、D-Dimer大於1μg/mL，可以幫助臨床醫生在COVID-19發病的早期階段判斷患者是否可能發生不良預後。
本研究首次在有明確臨床結局患者中（死亡或好轉出院）探討了重症COVID-19的死亡危險因素。在該研究納入的191例患者中，有137例患者好轉出院，54例患者院內死亡。作者指出，對研究結果的解釋應考慮到研究中所納入樣本量的限制。
此外，作者發現了關於病毒排毒時間的最新數據。研究表明，在存活患者中病毒排毒的中位時間為20天（範圍從8天至37天）。但在54例死亡患者中，直至死亡當日，病毒檢測仍呈陽性。
雖然較長的病毒排毒時間表明COVID-19患者可能會持續傳播SARS-CoV-2病毒 ，但是作者提示，病毒排毒時間受到疾病嚴重程度的影響，而本研究納入患者均為住院患者，其中三分之二為重症和危重症。另外，受限於呼吸道樣本採集頻率以及上呼吸道樣本中可檢測遺傳物質相對少，因此病毒排毒時間的估算可能會有所偏差。
本文的共同通訊作者、中國中日友好醫院和首都醫科大學的曹彬教授解釋說:“我們的研究發現病毒排毒時間較長, 這對於隔離預防措施以及COVID-19確診患者的抗病毒治療療程都有重要的指導意義。但需要明確的是，病毒排毒時間不應與自我隔離時間混淆。公眾自我隔離指南是基於病毒潛伏期時間，是對那些曾接觸過COVID-19患者但並無任何症狀的人提出的建議。”
他繼續說道：“ 我們建議， COVID-19患者的SARS-CoV-2 RNA必須轉陰才可出院。在重症流感中，抗病毒治療的延遲會延長病毒排毒持續時間，這些因素綜合在一起會導致流感感染患者的死亡風險增高。同理，及時有效的抗病毒治療則有可能改善COVID-19的預後，儘管在我們的研究中並未觀察到患者接受抗病毒治療後出現病毒排毒持續時間縮短的情況。”
該研究首次描述了COVID-19患者病情進展的全部過程。存活患者持續發熱的中位時間與死亡患者相似，約為12天。但是咳嗽的症狀可能會持續很長時間——45%的存活患者在出院時仍咳嗽。存活患者的呼吸困難（呼吸急促）症狀約13天（中位時間）後改善，但死亡患者呼吸困難可能持續至死亡當日。本研究還闡述了各種併發症的發生時間，如膿毒症、急性呼吸窘迫綜合徵（ARDS）、急性心臟損傷、急性腎損傷和繼發性感染等。
這項新的分析納入了2019年12月29日-2020年1月31日收治於金銀潭醫院和武漢市肺科醫院的、經實驗室確診COVID-19的全部成年患者（年齡為18歲或以上），並以患者的好轉出院或死亡為結局。金銀潭醫院和武漢市肺科醫院為2020 年2月1 日前武漢市僅有的兩家收治COVID-19患者的定點醫院， 專門收治轉自武漢各醫院的重症COVID-19患者。
在研究過程中，研究人員對比了出院的存活患者和死亡患者的臨床病例、診療數據、實驗室結果和人口學數據。他們研究了在住院期間患者臨床病程中表現出的症狀體徵、病毒排毒時間以及實驗室檢查結果的變化（例如血液檢查、胸部X光及CT掃描，完整列表參見表1），並利用數學模型分析了與院內死亡相關的危險因素。
平均而言，患者發病年齡集中在中年（中位年齡56 歲），大多數為男性（62% ，119 例），約一半患者患有基礎的慢性病（48%，91 例），其中最為常見的是高血壓（30%，58例）和糖尿病（19%，36例；表1）。自發病起，患者康復出院的中位時間為22天，發病至死亡的中位時間為18.5天。各種併發症的發生率在最終死亡的患者中均顯著高於最終存活的患者，例如呼吸衰竭（死亡患者中98%, 53/54 vs 存活患者中36%, 50/137），膿毒症（死亡患者中100%，54/54 vs 存活患者中42%，58/137），和繼發性感染（死亡患者中50%，27/54 vs 存活患者中1%，1/137）（表2）。
與存活患者相比，死亡患者多為老年人（平均年齡69 歲vs 52 歲），入院時SOFA 評分升高，提示存在膿毒症，並且血液中D-Dimer亦出現升高（凝血指標）（表1和表3 ）。
本研究的共同作者、中日友好醫院的劉智博醫師表示：“老年人預後較差的部分原因可能是與年齡相關的免疫系統功能減弱和炎症反應加劇，二者會促進病毒複製並延長炎症反應時間，從而對患者的心臟、腦和其他器官造成持久性的損害。SOFA評分是膿毒症的指標，同時也反映了多器官功能受損的狀態。
因此，我們認為病毒性膿毒症在重症COVID-19中扮演了重要角色，其病理損傷不僅僅侷限於肺部。” [1]
此外，淋巴細胞（白細胞的一種類型）減低、白細胞介素-6（IL-6，炎症和慢性疾病的生物標誌物）水平升高，且高靈敏度肌鈣蛋白I濃度升高（心肌損傷的標誌物）等特徵在COVID-19重症患者中更為常見（圖2和表3）。
作者也指出了該研究可能存在的侷限性。由於研究排除了截至2020年1月31日仍在住院的患者，同時疫情較早階段收入院的重症患者比例相對高，最終研究所得的病死人數並不能真實反映COVID-19的病死率。他們還指出，並非所有患者都進行了全部的實驗室檢查（例如白細胞介素-6、血清鐵蛋白和超敏肌鈣蛋白檢測等），因此這些指標在預測院內死亡中所能起到的確切作用可能被低估。最後，一些因素也可能會導致部分患者的不良結局，如缺乏有效的抗病毒藥物、對標準支持療法的依從性低、高劑量糖皮質激素的使用，以及一些患者就診時間晚等因素。
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