導讀
2019年2月，Mia Glerup MD等在Arthritis Care Res 發表了一項研究，該研究旨在評估在早期生物製劑時代，基於人群，JIA疾病發作18年後的長期病程、緩解率和疾病負擔。
本期《風溼007》，我們特邀重慶醫科大學附屬兒童醫院風溼免疫科主任唐雪梅對上述研究進行點評。
《風溼007》欄目立足於最新國內外風溼免疫及相關領域前沿資訊，邀請臨床專家分享精彩見解，旨在幫助廣大醫生朋友拓寬學術視野，全面推動國際前沿學術成果的臨床實踐化。
幼年特發性關節炎（JIA）是一組幼年期發作的異質性慢性關節炎。自1999年以來，生物製劑的出現極大地改變了JIA的長期功能結局，並且不再依賴於前生物製劑時代的結局研究。目前對於許多JIA患者來說，儘管採用藥物治療達到臨床緩解(CRM)是一個可以實現的目標，但是採用抗關節炎和抗葡萄膜炎藥物治療而實現持續臨床緩解(CR)，這對許多人來說仍然是難以實現的。
過去二十年間，在短期隨訪的入選研究隊列中，生物治療的有效性和安全性得到了廣泛研究。然而，由於研究人群的差異，很難比較在生物製劑時代進行的少數具有長期隨訪性的觀察性研究。在最近的生物製劑時代的JIA研究中，大約21%的患者在確診後5年內達到CR，且這一比例在隨訪的10年內增加至36%。在基於人群的研究環境下，研究者早前研究了極早期生物製劑時代所有JIA類別的8年結果，發現大約三分之一的患者仍有間歇性活動性疾病，49%的患者在隨訪8年後仍沒有緩解。此外，有23%的患者出現了與JIA相關的損害。而在生物製劑時代起始，相關的一些研究既沒有基於人群，也沒有隨訪超過8年。
2019年2月，Mia Glerup MD等在Arthritis Care Res發表了一項研究，該研究旨在評估在早期生物製劑時代，基於人群，JIA疾病發作18年後的長期病程、緩解率和疾病負擔。
在這項為期18年的前瞻性隊列研究中，納入了1997年到2000年間共510例來自丹麥、挪威、瑞典和芬蘭區域連續發生的JIA患者。並對329例(76%)患者進行了隨訪，對105例(24%)患者進行了電話訪問，隨訪時收集患者報告、人口學和臨床資料（圖1）。
圖1 研究設計
在納入的510例符合條件的JIA受試者中，有434例（85%）患者參與了研究。患者平均年齡±SD為24.0±4.4歲。幼年關節炎活動度（JADAS71）的中位數評分為1.5（IQR 0-5），而JIA與附著點炎性反應相關的關節炎（ERA）類別的中位數評分最高，為4.5（IQR 1.5-8.5）（P=0.003）（表1）。
表1 在18年的隨訪中觀察到北歐JIA隊列患者的疾病活動和損害
在疾病病程中，有59.7%的受試者接受合成DMARDs治療，29.5%的受試者接受生物製劑治療（表2）。ERA受試者最常使用生物製劑治療（23/45,51%），而多關節RF陰性受試者最常使用DMARDs進行治療（62/71,87%）。
表2 18年隨訪期間按JIA分類的治療現狀
研究者在最後的隨訪中發現，有150例（45.6%）受試者仍有活動性疾病，且在JIA所有類別中，均能觀察到活動性疾病，而絕大多數活動性疾病患者(75.4%)ESR正常。在ERA類別中，雖然生物製劑的使用最為頻繁(37.8%)，但活動性疾病所佔比例也達到了64.9%，在所有類別中最高(圖2)。
圖2 發病後18年JIA狀況（n=329）
在48%的受試者中，發現了JADAS71<1的非活動性疾病。在不同JIA類別中，33%的受試者達到了CR。CR多見於持續性少關節炎及全身性關節炎，少見於ERA（P<0.001）（表3）。
表3 18年隨訪期患者的緩解狀況
綜上所述，本研究發現，即使在疾病發作後18年內，JIA仍存在大量持續活動性疾病，並帶來嚴重的藥物治療負擔和疾病損害。值得注意的是，在JADAS評分、緩解率和藥物使用方面，JIA的ERA類別的治療結局最差。
文獻來源：Glerup M, Rypdal V, Arnstad E D, et al. Long‐term outcomes in juvenile idiopathic arthritis: 18 years of follow‐up in the population‐based Nordic Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA) cohort[J]. Arthritis care & research, 2019.
本期點評專家
唐雪梅
重慶醫科大學附屬兒童醫院風溼免疫科主任
幼年特發性關節炎（JIA）是一組兒童常見的慢性關節炎，因為分型複雜、診斷困難、預後差異明顯，針對本病的遠期預後也一直是醫生及家屬關注的焦點。近年來隨著規範診療達標治療理念的推廣，生物製劑的應用改變了JIA的長期功能結局。
2019年2月，Mia Glerup MD等在Arthritis Care Res發表了一項針對北歐地區多中心510例JIA病例長達18年的隨訪研究，最終納入的434例患者平均年齡±SD為24.0±4.4歲，幼年關節炎活動度（JADAS71）的中位數評分為1.5（IQR 0-5），其中與附著點炎性反應相關的關節炎（ERA）類別的JADAS71中位數評分最高（4.5，IQR 1.5-8.5）。近60%患者使用合成DMARDs治療，約1/3患者接受生物製劑治療（其中ERA患者佔51%），且通過隨訪結果顯示，近一半（45.6%）患者仍有疾病活動，其中ERA所佔疾病活動比例最高（64.9%）；另48%患者疾病不活動（JADAS71<1），約1/3患者達到臨床緩解（CR），而CR多見於持續性少關節炎及全身性關節炎，少見於ERA。
本研究顯示在疾病發作後18年內，JIA仍存在大量持續活動狀態，並帶來嚴重的藥物治療負擔和疾病損害。在JADAS評分、緩解率和藥物使用方面，ERA的治療結局最差。由此可見JIA具有較強異質性，遠期預後不容樂觀。
對於許多JIA患者來說，達到藥物臨床緩解(CRM)是一個可以實現的目標，但目前國內現狀是對JIA疾病知識的普及，以及專科醫生的規範化診治培訓工作尚待提高，導致多數患者對疾病的認識不到位，醫生對JIA患者的初診初治及長期隨訪缺乏認識，以致部分JIA患者錯過治療的寶貴窗口期，長期處於疾病活動狀態，最終導致關節殘疾、慢性葡萄膜炎，喪失勞動力甚至失去生命。
針對目前提倡的達標治療（T2T），除了傳統的NSAIDs、cDMARDs等治療方法外，生物製劑為患者更好更快的達標治療提供了保障。從2011年首個ACR關於JIA的診治指南，到2013年ACR關於2011年JIA指南的更新，至2018年ACR指南重點關注pJIA、ERA的治療，均強調了生物製劑治療的有效性及重要性。近二十年來，生物治療的有效性和安全性在JIA的治療隨訪中得到了廣泛研究，為患者更好更快的達標提供了保障。尤其是明確診斷後具有長期活動性炎性指標增高、重要關節症狀或影像學損害等預後不良因素存在時，及時選擇恰當的生物製劑（如TNF-a拮抗劑、IL-6R單克隆抗體等）治療，可顯著提高患者生活質量，改善遠期預後。
專家介紹
唐雪梅
重慶醫科大學附屬兒童醫院風溼免疫科主任
中華醫學會兒科學分會免疫學組副組長
重慶市醫學會風溼病專委會副主任委員
美國辛辛那提兒童醫學中心訪問學者
《中華兒科雜誌》十五屆通訊編委
《中華實用兒科臨床雜誌》編委
《兒科藥學雜誌》常務編委
發表科研論著60餘篇，參編衛生部規劃教材 6部，獲各級科研課題10項，獲重慶市科技 進步一、二等獎。擅長兒童風溼免疫性疾病、 原發性免疫缺陷病的臨床診治 。
*此點評內容僅代表專家臨床經驗
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