長期以來，對外科醫師來說，肝臟一直是被盛放潘多拉魔盒裡。切開肝臟，就開啟了出血、膽汁漏以及其他併發症的煎熬旅程。肝臟外科在腹部外科領域的地位比較特殊，其理由不言而喻，

1952年，法國外科醫生Lortat-Jacob首先描述瞭解剖性右肝切除術，自那時起，肝臟外科技術的發展使得肝臟手術能像人體其他部位的手術一樣安全。

但對於大部分普外科或肝膽外科醫師來說，切肝的旅程是煎熬的，包括技術的習得以及併發症的處理。這篇文章就在於總結前輩大師的各種經驗，以供各位讀者和小編共同學習。

術前考量

1.肝組織的功能受損

許多肝臟腫瘤都起源於病毒性肝炎如慢性乙肝肝炎、丙肝肝炎或大量飲酒所導致的酒精性肝硬化。這些疾病所致的肝臟功能上的損害可能導致術後肝功能衰竭，嚴重者可致死亡。

美國密歇根大學C.G.Child教授創建了舉世矚目的肝功能Child評分系統，起初用於評估肝硬化門脈高壓患者分流術的死亡風險，目前已廣泛應用於肝臟切除手術術前評估。Child A級病人大塊肝切除後結局相對可接受，但更精確的檢查也在逐漸普及開來並，包括吲哚菁綠（ICG）試驗或其他代謝性肝功能試驗。

小塊肝切除是否安全則取決於外科醫師的判斷和經驗。

在因為需要做肝臟手術而轉給你的病人以及門診你所收治的病人，你都要設法把那些可能有肝實質或肝功能損害的病人挑出來，檢測這些病人的

2.殘肝的體積

為了在肝切除術後避免發生肝衰竭和死亡，你應該考慮的主要問題是能切除多少體積的肝臟，即剩下的肝臟是否足夠病人代謝和利用。

目前的基本共識是：如果病人的基礎肝功能正常，那麼應該保留至少30%的肝臟；如果病人有肝實質疾病的基礎、肝功能有損害，那麼至少應該保留40%~50%的肝臟。

3.手術前的把握

欲在肝臟手術的處理中得心應手，最好的“備戰方法”應該是擇期肝臟手術（在此我們不討論擇期和限期的區別，能理解就好）。

無論是良性肝臟腫瘤還是惡性肝臟腫瘤，如果你希望降低併發症，所需要的不外乎是恰如其分的經驗、紮實苦練（最好是經過正規的進修學習）、解剖知識、圍手術期合理應用抗生素、質量可靠的框架拉鉤、能為你提供術中低中心靜脈壓（CVP）的麻醉師、你所熟知的肝實質離斷方法......

但如果你的患者

• 年齡>70歲
• 患有病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化、阻塞性膽汁淤積
• 腫瘤的位置有難度
• 不能耐受低CVP者
• 圍手術期出血風險高的病人

你都應該另有考量！

術中考量

1.手術視野暴露

早年為什麼做肝切除容易被人們所接受，正是因為其暴露方便；Lortat-Jacob所報道的首例解剖性右肝切除術選擇的是胸腹聯合切開，因為對肝臟右後方的暴露更加方便。雖然目前框架拉鉤及其他多種器械的出現很好的解決了右肝切除的手術視野暴露問題（目前很多日本人還是選擇胸腹聯合切口）~

我們不必糾結於選擇哪種切口更加容易提供良好的手術視野（公認的切口請自行檢索），但是應該明白手術視野的良好暴露是術中考量第一等重要的部分，曾不止數位國內學者提到，好的暴露才有好的手術。

2.出血問題

出血是肝臟手術中需要克服的大問題。雖然各種手術術中出血很常見，但是來自肝組織的大血管出血特點有所不同——表現為肝組織的持續滲血，這種出血不僅來源於可識別的血管，還來自肝實質的充沛灌注。後一種出血是一種比較常見的找不到明確出血來源的情況，外科醫生只能通過手指或紗布壓迫，或者在腹腔填塞紗墊。

另外處理肝臟出血的一大手法是Pringle手法。

最難控制、且難以看清楚的出血是來自肝靜脈的出血，一個比較好的辦法是用手指壓迫片刻，大多數靜脈出血用這種方法能止住，不過有時候需要用5-0或6-0單股血管縫合線仔細縫合才能止血。

來自肝實質的出血不僅取決於入肝血流，還取決於肝的出肝血流，因此控制良好的低CVP（若患者可耐受，則最好控制在零）可以有效的減少肝切除術中的失血。

技術高超的麻醉師，每所醫院至少都能找到一位。

3.隱匿解剖問題

如何通過肝臟內部的解剖來指導你的操作對於大部分人來說都是一道難題，解剖性肝切除術在理論上的優勢即在於在肝段的交界區膽管和血管相對較少。

有些醫生傾向於術中超聲檢查，有些醫生則鍾情於術前三維CT，有些醫生則熱衷於術中行肝段門靜脈美蘭染色。

無論別人做的怎麼樣，在肝臟手術中，僅僅知道照葫蘆畫瓢是遠遠不夠的~

4.術中災難

在任何肝臟大手術中，最重要的一點就是對風險最大的區域反覆推敲，仔細選定每一步驟，避免在沒有安全措施的情況下做任何危險操作。

下腔靜脈出血和肝靜脈下腔靜脈交界處出血、分離肝門三聯時的損傷等都是災難性的，請血管科醫生來幫忙？找一位經驗豐富的老者在一旁為你指導保駕？難為情，不存在的，不然怎麼進步呢！

術後考量

1.膽汁漏

術後積極引流。

注意，左肝切除、中肝切除（4,5,8段）及膽腸吻合的病人有較高的膽汁樓發生率！

及時複查CT 核實膿腫或積液有無消退，而不是看引流管內每天的引流量。

設法讓自己成為微生物學家，相對外行的也比一無所知的好。

提防水電解質紊亂。

此外，手術修補膽膽汁漏並非易事！

2.肝衰竭

術後肝衰竭是肝切除術後的第二大常見併發症，也是肝切除術後的主要死因。

術後肝衰竭取決於多種因素，如肝實質的功能，術中對肝實質的進一步損害，術中阻斷導致的缺血再關注損傷。

肝細胞功能障礙的表現特點是急性凝血功能障礙和肝內膽汁淤積如血膽紅素上升。

感染（大多數源於膽漏）會加重術後肝衰竭。

法國有句俗語，叫做“糟糕的肝臟”，意思是令人神經崩潰，每個人都有一個糟糕的肝臟，對外科醫師來說，它始終被盛放在潘多拉魔盒裡。

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關鍵字: 普林格 肝臟 手術兩百年