視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是視神經與脊髓同時或相繼受累的急性或亞急性脫髓鞘病變。該病由Devic（1894）首次描述，其臨床特徵為急性或亞急性起病的單眼或雙眼失明，在其前或其後數日或數週伴發橫貫性或上升性脊髓炎，後來本病被稱為Devic病或Devic綜合徵。
問：這個病是什麼原因引起的？
答：至今病因不清楚。可能與病毒感染誘發導致自身免疫功能紊亂，造成視神經和脊髓脫髓鞘病變的發生有關。脫髓鞘的病理損害因人種不同而有別，東方黃種人脫髓鞘的損害多出現在視神經和脊髓，表現為視神經脊髓炎;西方白種人脫髓鞘損害多在腦幹和大腦白質，表現為多發性硬化。
問：怎麼才能確診這個病？
答：根據臨床症狀：發病年齡5－60歲，21－41歲最多，也有許多兒童患者，男女均可發病。約10%的患者年齡小於18歲。
前驅症狀：部分病人在發病前數日至數週可有低熱、頭痛、咽痛、眩暈、全身不適、噁心、腹瀉等症狀。
這個病的特點就是視神經和脊髓受損為主，部分患者合併腦幹損害症狀。大約一半的病人是單一的視神經炎起病，其中20%的病人雙側視神經炎；一半的病人以孤立的脊髓炎起病；10%的病人視神經和脊髓同時受累。
視神經損害症狀：眼痛、視力下降或失明、視野缺損。可單眼、雙眼間隔或同時發病。
脊髓損害症狀：以橫慣性脊髓損害較為多見，包括有脊髓相應病變平面以下傳導束型深淺感覺、運動障礙及膀胱直腸功能障礙，神經根性疼痛、痛性痙攣，Lhermitte徵，高頸段受累者可出現呼吸肌麻痺症候。多為不完全性脊髓損傷，呈不對稱性，表現為快速進展的癱瘓。
腦幹損害症狀：①頑固性呃逆、噁心、嘔吐等延髓頸髓交界區受累症狀，此表現在NMO 中相對特異，有些病例為唯一首發表現。②間腦病變可出現嗜睡、睏倦、低鈉血癥等。
該病發病前可有或無發熱，感冒、腹瀉等感染症狀。
以上症狀有緩解復發交替的病程特徵，兩次發病間歇期短則2個月，長則可達10年以上。
磁共振檢查：
頭部MRI:許多患者有腦部病灶，特徵性病灶位於下丘腦、丘腦、三腦室、導水管、橋腦被蓋及四腦室周圍。延髓病變，常與頸髓病灶相延續。病變往往不強化。
眼部MRI: 急性期可見視神經增粗、腫脹,呈長T1、長T2信號，可見“軌道樣”強化。通常雙側視神經均有異常，視交叉及視覺傳導通路上可見異常。
脊髓MRI: 病變常累及 3 個或 3 個以上椎體節段, 以頸段或頸胸段同時受累最為多見，病變可向上延伸至延髓下部。病變多位於脊髓中部，累及大部分灰質和部分白質。急性期多伴有脊髓腫脹並可見強化。疾病後期部分病例脊髓變細、萎縮、中心空洞形成。
腦脊液檢查
急性期腦脊液中性粒細胞和嗜酸性粒細胞增多較常見，約13-35%患者細胞數大於 50/mm3。46-75%患者腦脊液蛋白升高。小於30%的NMO患者腦脊液寡克隆區帶可陽性。
AQP4是中樞神經系統主要的水通道蛋白，位於星形膠質細胞的足突上，AQP4是NMO-IgG的主要目標，通過過血腦屏障中可通過的部分進入中樞神經系統，立即遇到星形膠質細胞並導致細胞依賴的細胞毒性反應，星形膠質細胞足突被NMO-IgG和補體降解，繼而活化的巨噬細胞、嗜酸性粒細胞及中性粒細胞一起產生細胞因子、氧自由基等造成血管和實質損傷，最終導致包括軸索和少突膠質細胞在內的白質和灰質的損傷。所以，檢測腦脊液中AQP4是確診該病的敏感指標。
血清自身抗體：
約 40-60%的 NMO 患者可伴有其他自身免疫疾病抗體陽性。如抗核抗體、抗 SSA/SSB抗體、抗心磷脂抗體，甲狀腺相關抗體，乙酰膽鹼受體抗體等。
神經眼科檢查
1.視敏度：80%以上NMO患者僅為 20/200 或更差，超過30%的患者無光感；第一次發病後30%患者的視力低於20/200；病程 5 年以上的 NMO 患者，有一半患者單眼視敏度低於 20/200，其中 20%的患者為雙眼視敏度降低。
2.視野檢查： NMO患者可有中心及外周視野缺損。
3.視網膜厚度（OCT）：NMO 患者視網膜神經纖維層（RNFL）明顯缺失，平均減少厚度約為30-40UM，而MS平均減少厚度為20-30 UM。Ratchford等人發現NMO相關神經炎首次發作時RNFL減少31 UM，以後每次發作減少10 UM。RNFL與視力、視野、功能缺損、疾病進程相關。 平均RNFL低於70 UM時將會發生失明。
4.視覺誘發電位（VEP）：多數患者有 VEP 異常，主要表現為 P100 潛時延長、波幅降低或P100引不出。部分患者可發現亞臨床病灶。
答：1.急性期治療首選糖皮質激素，具體方法：甲潑尼龍1g，靜滴1/日×3-5天， 500mg靜滴1/日×3天， 240mg靜滴 1/日×3天，120mg 靜滴 1/日×3 天，60mg 口服後緩慢階梯減量至小劑量長時間維持。對激素依賴性患者，激素減量過程要慢，可每週減5mg,至維持量(每日 2-4片)，小劑量激素須長時間維持。
激素有一定副作用，電解質的紊亂，血糖、血壓、血脂異常，上消化道出血，骨質疏鬆，股骨頭壞死，脂肪重新分佈等。激素治療中應注意補鉀、補鈣，應用抑酸藥。
2. 血漿置換(plasma exchange，PE)
與血漿中的自身抗體、補體及細胞因子等被清除有關。對於症狀較重及糖皮質激素治療無效的患者有一定效果。用激素衝擊治療無效的 NMO 患者，用血漿置換治療約 50%仍有效。經典治療方案通常為在 5-14 天內接受 4-7 次置換，每次置換約 1-1.5 倍血漿容量。一般建議置換 3-5 次，每次血漿交換量在 2-3L，多數置換 1-2 次後見效。
3. 靜脈注射大劑量免疫球蛋白 (Intravenous immunoglobulin, IVIg)
可用於急性發作，對激素反應差的患者。用量為0.4g/kg/d，靜滴，一般連續用 5天為一個療程。
4. 激素聯合其他免疫抑制劑
激素衝擊治療收效不佳時，尤其合併其他自身免疫疾病的患者，可選擇激素聯合其他免疫抑制劑治療方案。如聯合環磷酰胺治療，終止病情進展。
5.中藥：我推薦一箇中藥秘方：
天麻10g，全蠍6g，壁虎10g，烏梢蛇10g，巴戟天10g，山茱萸10g，蜈蚣1條，西洋參10g，桑枝10g，懷牛膝10g，白附子5g，制南星3g，天竺黃6g，黃芪30g，徐長卿6g，伸筋草10g，大棗3枚。
用500毫升水浸泡1小時後煎熬，每日一劑分早晚喝。
我有幾個患者長期服用此方，脊髓功能均有所改善。
問：這個病容易復發嗎？該怎麼預防復發？
答：這個病很容易復發。突然停藥或治療依從性差都極易導致 NMO 復發。急性期治療後需長期鞏固治療。硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯與利妥昔單抗是最常用的長期預防性藥物。
1.硫唑嘌呤
硫唑嘌呤完全起效需4-6個月，在完全起效前可合用小劑量激素。對於AQP4抗體陽性患者應長期應用免疫抑制劑，以防止復發。
用法：按體重 2-3mg/(kg.d)單用或聯合口服潑尼松〔按體重1mg/(kg.d)〕，通常在硫唑嘌呤起效後將潑尼松漸減量。對於AQP4抗體陽性患者應長期應用免疫抑制劑，以防止復發。
副作用：發熱、噁心、嘔吐、白細胞降低、血小板減少、胃腸道、肝功能損害、肌痛、感染、輕度增加罹患腫瘤風險等。在用藥治療初期應每週監測血常規，其後可改為每2週一次，穩定後 1-2月複查一次，並應保證每 2-3個月複查肝功能。
2. 嗎替麥考酚酯
通常用於硫唑嘌呤不耐受患者的治療。1～3g/d，口服。常見的副作用有胃腸道症狀和增加感染機會。
3.利妥昔單抗
利妥昔單抗是特異性針對 CD20 的單克隆抗體，能夠有效減滅 B 淋巴細胞，從而達到治療目的。優點是起效快（2周內完全起效），每六個月輸液2次。
通過支持治療，可以使患者的功能障礙得到改善並提高其生活質量。目前，尚無專門針對視神經脊髓炎的對症支持治療相關研究發表，大多數治療經驗均來自對多發性硬化的治療。
1.痛性痙攣 可應用卡馬西平、加巴噴汀、巴氯芬等藥物。對比較劇烈的三叉神經痛、神經痛，還可應用普瑞巴林。
2.慢性疼痛、感覺異常等 可用阿米替林、選擇性去甲腎上腺素再吸收抑制劑（SNRI）、去甲腎上腺素能和特異性5羥色胺能抗抑鬱劑（ NaSSA）、普瑞巴林等藥物。
3.抑鬱焦慮 可應用選擇性5羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）、SNRI、NaSSA類藥物以及心理輔導治療。
4.乏力、疲勞 可用莫達非尼、金剛烷胺。
5.震顫 可應用鹽酸苯海索、鹽酸阿羅洛爾等藥物。
6.膀胱直腸功能障礙 尿失禁可選用丙咪嗪、奧昔布寧、哌唑嗪等；尿瀦留應間歇導尿，便秘可用緩瀉藥，重者可灌腸。
7.性功能障礙 可應用改善性功能藥物等。
8.認知障礙 可應用膽鹼酯酶抑制劑等。
9.行走困難 可用中樞性鉀通道拮抗劑。
10.下肢痙攣性肌張力增高 可用巴氯芬口服，重者可椎管內給藥，也可用肉毒毒素A。
11．肢體功能訓練 在應用大劑量糖皮質醇激素時，不應過多活動，以免加重骨質疏鬆及股骨頭負重。當減量到小劑量口服時，可鼓勵活動，進行相應的康復訓練。
疾病護理
視神經脊髓炎病程長，易復發，患者及家屬應當明白堅持服藥的重要性，提高用藥的依從性。儘量避免誘發因素，如感冒、發熱、感染、生育、外傷、寒冷、拔牙、過勞和精神緊張，不能隨意進行疫苗接種，加強肢體功能鍛鍊以保持活動能力。以心理康復為指導，功能康復為核心，增強患者戰勝疾病的信心，從而最大限度地提高患者的生存質量。
心理護理
傾聽患者訴說，體會患者的處境和感受，瞭解其心理狀態，使患者樹立戰勝疾病的信心和勇氣，使患者在積極氣氛中產生樂觀的態度，以積極的情緒接受治療。
安全護理
NMO患者可能存在功能缺損，如視力障礙，肢體無力等。易發生碰傷、跌傷和墜床等意外。因此，病房內佈局要安全合理，光線充足，地面平坦、清潔無積水，無阻礙物，浴室內設有扶手，患者床兩側安放防護架，降低床的高度，不穿拖鞋，穿平底鞋或防滑鞋。
藥物護理
遵醫囑按時規律服藥，不能隨意減量或停用。
飲食護理
避免粗纖維和熱燙堅硬食物及刺激性食物，進食低脂、高蛋白、富含維生素及含鉀高、鈣高的飲食，同時以含豐富亞油酸的食物為宜。多飲水，多食肉類、蔬菜與水果，以增加蛋白質和維生素的攝入。
預防感染護理
①預防肺部感染 癱瘓患者長期臥床，活動量減少，抵抗力低下，極易併發肺部感染，要經常鼓勵和協助患者翻身及拍背，2 h/次，拍背時由下向上，2-3 min/次，右側臥位時拍左側，左側臥位時拍右側，能避免分泌物淤積在下呼吸道，有利分泌物的排出，防止墜積性肺炎的發生。保持口腔清潔，每日至少刷牙或口腔護理2次。保持室內清潔和空氣流通，定期空氣消毒，房間地面及物品表面用O．5%過氧醋酸擦拭。
②預防褥瘡護理 定時翻身，同時按摩肩胛部、骶尾部、足跟、腳踝等骨突處，易受壓部位用氣圈、棉圈、海綿墊予以保護，經常用溫水擦洗背部和臂部，塗爽身粉，保持皮膚清潔。用熱水袋時水溫不超過50℃，定時按摩，促進血液循環，及時清洗或更換汙溼的床褥及衣服，保持床鋪平整、清潔，使患者舒適，預防壓瘡。
③預防尿路感染 對輕度尿瀦留者，以溫毛巾熱敷下腹部並輕度按摩，改變體位，採用習慣的蹲位或直立位小便，聽流水聲誘導排尿，對誘導排尿失敗的患者行導尿。
④預防便秘 由於脊髓損傷，癱瘓臥床，食慾下降，腸蠕動減弱，加之自主神經紊亂易致便秘，應多食水果蔬菜及粗纖維食物，養成定時排便的習慣，可在進食後l-2 h按摩腹部以促進腸蠕動，必要時給予開塞露、溫開水或肥皂水灌腸以助排便。
康復護理
應早期幫助患者採取肢體功能鍛鍊，主要包括體位擺放，定時翻身練習等。利用軀幹肌的活動，通過聯合反應，共同運動，姿勢反射等手段，促使肩胛帶的功能恢復，達到獨立完成仰臥位到床邊坐位的轉換，先從大關節開始後到小關節，手法由輕到重，循序漸進恢復肌力，肌力尚可時，鼓勵患者積極訓練站立和行走，開始扶物訓練和久站，逐漸訓練獨立行走，並可輔以按摩、理療、針灸，加速神經功能恢復，改善患者的功能狀態。
病例展示：
患者女，42歲，2017年4月因雙眼視力下降2月來我院眼科住院治療，經治療後視力恢復出院。2017年8月因四肢乏力進行性加重，來我院神經外科住院治療，入院時下肢肌力1級，上肢肌力3級，給予激素衝擊、營養支持等對症治療 好轉，四肢肌力恢復出院。2018年8月再次出現四肢乏力進行性加重伴呼吸困難入神經外科住院治療，入院時雙下肢肌力0級，上肢肌力3級，胸2平面以下感覺消失，呼吸急促費力。給予激素衝擊治療後效果不理想，家屬因經濟原因出院。出院時給予開具中藥囑其長期間斷服用，8月後隨訪，患者可攙扶下地行走。
磁共振T2平掃見延髓至胸2脊髓增粗，髓內異常高信號影
磁共振增強T1像未見脊髓明顯強化灶
入院時雙下肢不能活動，肌力0級，感覺消失
8個月後下肢可攙扶下地活動
西安市紅會醫院 “神經外科趙東昇”主任
門診時間：每週二 上下午，週五上午
擅長：昏迷促醒，腦外傷，腦出血，腦梗死，腦積水，腦膜瘤，膠質瘤，腦轉移瘤等顱內腫瘤，脊髓腫瘤，脊髓損傷癱瘓，小腦扁桃體下疝，脊髓空洞，寰枕畸形，脊髓栓系，大小便失禁，癲癇，神經性疼痛等
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