DRG支付改革是國家大政方針，也是一個醫改有效的槓桿。它可以讓醫院自律，減少浪費醫療、過度醫療。也可以促進醫療質量，促進醫院管理，促進分級診療。
DRG項目是醫保項目，醫療機構更應當考慮自身應當如何應對，順應歷史潮流，在三醫聯動的過程中站好自己的位置。本文整理自劉愛民教授《DRG支付改革對醫院的影響》課件，以供參考！
一
DRG成功落地三要素
DRGs是一個系統工程
成功的檢驗標準：政府、醫院、患者三方面基本滿意
成功三要素
1、數據與數據質量
2、本土化的DRGs分組器
3、獎懲機制
01
數據與數據質量
02
本土化的分組器
發達國家與中國的制度有區別，人力成本、藥品及器材成本與中國比恰好是35%：65%倒置。其收入、物價膨漲指數都不同，因此DRG模型不能完全應用。
DRG的分組是基於疾病編碼，某個組的CC包含的內容會根據上述的影響因素變化。
發達國家的醫療流程更趨於規範化、標準化，採用什麼設備，應用什麼治療方式更嚴格。DRG的研究可以不考慮一些影響因素， DRG分組顯著特徵是住院天數相近，醫療費用相似，而這些特徵在我國可能不明顯。
3500⇒醫療費用成本
6500⇒醫療費用成本
03
獎懲機制
疾病、手術編碼錯誤率——修正、批量重編碼、停止接受患者
詐騙 —— 嚴懲 （美國有專門機構）
2017年7月，OIG和相關部門執行了歷史上最大的國家衛生保健欺詐案。在41個聯邦地區，400多名被告被控參與詐騙計劃，涉及約13億美元的虛假賬單。德州醫生被判35年，2.68億美元賠償大規模家庭健康欺詐計劃。
電子健康記錄軟件供應商eClinicalWorks,LLC(ECW),和三個高管同意支付1.55億美元的涉嫌造成衛生保健提供者提交虛假的聲明與醫療保險和醫療補助電子健康記錄健康中心首席執行官因詐騙計劃被判18年徒刑，並被要求支付1350萬美元的賠償金。他和他的九家公司也被禁止了10年。
伯明翰健康中心首席執行官喬納森·韋德·鄧寧被判98項罪名成立，罪名是挪用聯邦撥款。鄧寧被判處18年監禁，並被要求支付1350萬美元的賠償金。他和他的九家公司也被禁止了10年。與他的同案被告共同和分別，被要求支付2.681億美元的賠償，因為他被控數項醫療詐騙罪。OIG的調查發現，羅伊和他的同案被告參與了一項大規模、複雜的計劃，不恰當地招募病人，併為不必要的家庭醫療服務支付醫療費用。
獎懲機制應是支付方建立，例如我國的“國家醫保局”
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二
醫療機構應對DRG支付改革的措施
01
真實表達醫療服務實際情況
DRG是醫保管理醫療支付的工具，醫療機構是被管理的對象。不能真實表達醫療服務的情況，醫療機構將面臨兩種情況：
Ａ：可能因不能充分表達醫療服務投入而得不到應有的醫療償付；
Ｂ：可能因誇大醫療服務投入而受到醫保機構的處罰。
問：醫療機構的數據是否能夠真實的反映醫療服務？？？
真實 表達
10分→8分 賠 錢
8分→10分 誇大套保（處 罰）
案 例
小 結
提高真實表達醫療服務投入，還原醫療過程
2-提高編碼員編碼能力
3-提高軟件的審核能力
是獲得醫保合理醫療補償的保障
02
積極調整醫療流程
合理的醫療流程將會提高醫療質量，減少醫療支出。而調整醫療流程的最佳方式是實施臨床路徑。醫療機構通過調整醫療流程，縮短醫療時間，減少醫療費用，使患者獲得最佳的醫療效果，從而得到更大的社會效益和經濟效益。
不合理的醫療流程會增加醫療機構的投入
某地區超長住院天數（是根據各病種住院超過該病種平均住院天數2個標準差排序獲得）前3位
1、 惡性腫瘤中醫治療149例，參考值16.63天。
2、 混合痔131例 ，參考值18.42天。
3 、腦梗死97例 ，參考值32.57天。
某地區超高住院費用（根據各病種住院超過該病種平均住院費用2個標準差排序獲得）前3位
1、 惡性腫瘤中醫治療179例，參考值24335元
2、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病173例，參考值49223元
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病通常不作為疾病主要診斷，173例數值較高且費用超高均為手術病例。手術病例的冠心病應當可以給出更準確的診斷。如：心絞痛，急性心肌梗死。
3、 混合痔93例，參考值19902元
1-增加管理成本
①成立管理團隊
院長、醫務處、醫師、護士、醫技人員、信息管理人員、病案人員等
②經常性地討論、學習
③定時審核路徑方案
④信息流程再造
2-降低醫療費用
臨床路徑是尋找一條科學的、經濟的治療途徑，減少不必要的檢查和治療措施。對於每個病例，總費用一般都會減少。
3-增加醫療投訴風險
患者對醫療有較高的期望值，臨床路徑對於檢查及治療有一定的限制，缺乏個性治療，容易引起不滿和投訴。
4-阻礙新技術、新設備的使用與發展
臨床路徑應對DRG的效果
1、縮短單個病例的住院天數，減少醫療費用，但合理提高了醫療單位的費用；
2、提高醫療質量
3、提高醫療安全
4、增加病人滿意度
臨床路徑的費用分佈是一個左偏態，大於7天后，康復期的費用下降，臨床路徑縮短住院日降低醫療費用，往往是縮減左偏態分佈中的右邊部分，臨床路徑是一條科學、經濟的治療途徑
總 結
1、執行國家大政方針，順應歷史潮流。
2、DRG是一個有效支付管理工具，醫療機構應當做好內功，在提高醫療能力、醫療管理能力的同時還應當增強醫療信息的應對能力。
3、DRG是基於疾病分類、手術分類的基礎建立，不可忽視信息團隊—病案信息工作者的建設，包括能力培訓、工作環境改善、工資待遇提高以及其他必要的軟硬件支持。
答 問
①DRG分組器是醫保局來做，醫院做好編碼/疾病分類的工作,“高套”編碼員有責任；
②加強培訓，醫生應提高診斷水平，編碼員提高編碼水平，軟硬件給予支持；
③關心該關心的，做你所該做的；
2-關於DRG的推廣
目前CIS-DRG的推廣應用範圍最大，DRG在我國還需要繼續開發推廣，DRG的推行應覆蓋所有的疾病，CMI是公平合理的，高有高的支付，低有低的支付
3-DRG是否能用於績效考核？
①績效考核應是多方位的一個全面評價，例如在醫療質量方面用費用、治癒效果、滿意度等多方發麵進行評價；
②DRG中的主要參考指標CMI指數最後歸結到“錢”；
③績效考核應是鼓勵性質的，不應引起負面反應，DRG可以參考，但DRG最好用於支付；
4-如何對待醫保結算清單和病案首頁？
對醫保結算清單和病案首頁還是有差距的，應區別對待，分別填寫，不一致的地方應作對照研究；但二者在主要診斷選擇，編碼規則上應是相同的。
5-醫保報銷與病案編碼規則
醫保報銷與病案編碼規則並不存在大的衝突。
來源：又見病案，本文內容整理於劉愛民教授課件《DRG支付改革對醫院的影響》，僅供交流學習，若有侵權請聯繫刪除，謝謝！
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