1. 研究背景
恰逢2019年春節前夕，從湖北武漢傳來的新型冠狀病毒疫情報道隨著時間的推移不斷增多，讓我們再一次感受到了繼SARS肆虐之後影響最大的一次白色恐懼。據人民日報報道，2019年12月以來，武漢市持續開展流感及相關疾病監測，發現病毒性肺炎病例27例，均診斷為病毒性肺炎/肺部感染。27例病例中，7例病情危重，其餘病例病情可控，有2例病情好轉擬近期出院。
1月24日24時，衛生健康委收到29個省（區、市）累計報告新型冠狀病毒感染的肺炎確診病例1287例，其中重症237例，死亡41例（湖北省39例、河北省1例、黑龍江1例），已治癒出院38例，20個省（區、市）累計報告疑似病例1965例。
截至2020年2月1日中國（含港澳臺）確診11851例，死亡259例，治癒248例。這樣的增長速度甚至是在閉門不出的春節長假緩衝之下所達到的，我們可以想象的到這樣一類存在人傳人的新型冠狀病毒的破壞性是多麼巨大，對於醫院診治的全過程更是一次挑戰。
對於疫情的處置，全國各地綜合性醫院、傳染病醫院主要以負壓病房隔離配合抗病毒治療為主。由於綜合性醫院其負壓隔離病房數量極為有限，通常只有傳染科病房、少量重症監護病房具備相應條件；另一方面，傳染病專科醫院的規劃本身就非常有限，通常只在各省省會城市設置。這場發展迅猛的疫情使得許多地區的醫療處置壓力陡增，尤其在湖北、河南等地，已於春節前便開展臨時性集中診治醫院的設計與建設，隔離病房部分設計思路沿用“小湯山”模式，附加醫技區、ICU區、接診區模塊合併形成臨時醫院的核心用房。武漢火神山醫院與雷神山醫院作為其中規模最大的兩個院區，主體結構設計方案的選擇從工期、可行性的角度考慮，承建方選擇了集裝箱（箱式板房）作為建築主體。不同於普通彩鋼板房，集裝箱的優點是儘可能的模塊化，對於平面功能類似或相同的區域完全可以看作若干模塊的組合，模塊自帶基本裝修，只需根據需要安裝管線及傢俱即可；其缺點是本身的尺寸受限，尤其對於醫技區域內大型設備用房的層高需求較高以及平面尺寸不規則，因此設計單位同時做了兩套體系，另一套是輕鋼結構的板房，以備需要時隨時可用。
對於房屋建築工程，中國速度可以說就是世界速度，我們在驚歎於1天出圖，6天建成的壯舉的同時，也必須要看到一些更深層次的潛在問題：短時間內臨時性醫院的建設對人力、物力組織以及自然條件都要求極高，各綜合性醫院能否在規劃時候就考慮部分區域在特殊時期可獨立成區，通過系統轉換形成應急隔離病區，在風險解除時通過簡單的調整就能適應本來的使用功能。參照醫院戰時人民防空設施的設計思路，在“平戰結合”思想的指導下，謀劃醫院建設的新出路。
2. 特殊時期，凸顯問題
在過去的幾年中，全國各地興建的大型綜合性醫院在數量上、質量上不可謂不高，並且往往成為區域內的地標建築。這些綜合性醫院在設計初始，根據一慣的做法，以《綜合醫院建設標準》、《醫院建築設計規範》為指導，進行各功能用房面積配比、內部配置設計等工作。經過多年的實踐，目前無論對於新建項目，或是改擴建項目，應用均已十分成熟，各地區設計單位也有自身的經驗做法。如果我們認為完成那些1000床以上的醫療綜合體就是終點，那就大錯特錯了。古語有云：“近水知魚性，近山識鳥音”，實踐出真知，對於醫院這一類人流密集、動線複雜的公共建築，必須能同時適應和滿足多種突發狀況下的應急轉換，要能像“魔方”一般六面玲瓏、面面俱到。從武漢蔓延至全國各地的疫情狀況來看，除傳染病專科醫院外，普通綜合性醫院對於接診疑似病例及確診病例往往存在以下問題：
（1）負壓隔離病房數量有限。綜合性醫院通常只在ICU及某些傳染性疾病病區設置負壓隔離病房，因其適應面窄、使用頻率低，容易被人忽視。2003年的SARS危機引發國人對於傳染病的重新認識以及對於公共衛生體系的重視，期間小湯山臨時醫院橫空出世，在7-10天左右組建並形成診療能力，建築面積達到2.5萬平方米，可容納1000張病床，小湯山醫院對提高收治率、隔離傳染源、提高搶救成功率、分級分類管理病人起到了至關重要的作用，這個作用是任何一個定點醫院無法替代的。在非典結束時隔七年之後，2010年4月2日，北京市衛生局宣佈，拆除北京市小湯山醫院非典病房。2012年，北京市醫管局正式批准小湯山醫院的轉型方案，9月5日，北京市衛生局發佈消息，北京小湯山醫院將更名為“北京市小湯山康復醫院”。2020年1月29日，北京昌平小湯山醫院開始重建工程，應對疫情發展。
從迅速應對突發狀況，及時正確的採取必要措施的角度來看，小湯山重建、武漢火神山、雷神山醫院新建過程都是具有關鍵戰略意義的，但建設過程的前與後卻存在許多值得我們思考的方面。之於“前”需要我們關注的是現有醫院規劃設計的合理性問題，而之“後”則更應該思考這類醫院是否真的只是一次性的。在2003年SARS爆發至今的17年中其實陸續也發生過多次疫情，如H1N1、H7N9禽流感，只是沒有較大範圍、較大程度的影響人民群眾的正常生活，但我們不能忽視一點：公共衛生事件不能與自然災害混為一談，前者其實是一段時間內不定時發生的事件，並且究其原因多數與人類有直接或間接的關係，因此要汲取經驗教訓，提前採取措施才是萬全之策，只有這樣才能避免臨時性醫院建設期緊迫、閒置期尷尬的情況出現。
（2）現有負壓病房不滿足使用需求。這樣的情況主要由使用率、運維質量所致。長期的閒置或負壓工況的使用頻率低，加上維護保養工作的不到位，使得真正啟用期間負壓工況下達不到相關技術指標,如換氣次數、壓差層級等。
3. 建議與對策
（1）建立健全區域性傳染隔離病房配比指標，在一定規模的綜合性醫院的改建、擴建、新建工程中提前考慮區域劃分及指標數量。傳染病區標準護理單元，採用三區三廊模式（也有稱為“三區兩通道”，潔淨區、半汙染區、汙染區，醫護通道、患者通道），即分清潔區、半清潔區、汙染區，在各區間設衛生間隔通過。走廊也根據3種功能分區相應地分為清潔走廊、半清潔走廊、汙染走廊（即圖2）
圖2 “三區三廊”（來源：建築設計資料集）
因此，負壓隔離病區的設計是一整套系統、流程、動線的規劃，並不能簡單視為單獨病房單元設計。在病區中，物品、病人與醫護人員流線嚴格分隔，物品只從清潔區向汙染區單向流動。護理單元備餐間分為相鄰潔汙獨立小間，相互之間設傳遞窗，實現潔汙分流。因此在整體規劃上可以考慮將這類病區置於高層病房樓的頂層，
圖3 流線示意圖（來源：建築設計資料集）
便於獨立成區，設置專梯到達，減少交叉感染。同時可利用屋頂空間設置必要的通風機組，送、排風距離均較短；從院區整體考慮，可以在下風向場地佈置單獨的多層用房，其要求為配備滿足平時與應急狀態下的機電設備，且可實現隨時切換。平面結構上儘可能規則化、標準化，便於臨時性的改動，可以考慮建設之初以大跨度鋼結構為主體，完成區域框架，後續根據使用要求以輕質材料進行內部分隔，這樣的空間在平時可以作為門診、辦公、會場等功能區，平戰轉換時不涉及大型設備的拆除，有利於功能轉換。
（1）平時加強機電設備維保，戰時順利切換變身。從大的空間規劃回到每個功能區的技術配備，以正負壓轉換手術室為例，就工況使用頻率來看，普通手術以正壓狀態為主，當需要切換成負壓手術室時，排風機組通過變頻切換開啟負壓排風工況，同時部分迴風口開啟，在這套系統中，主要的機組均為兩種工況共用，通過排風機的工作頻率變化控制排風量，形成梯級壓力。對於烈性傳染病，所有迴風口關閉，形成全新風送風+全排風的直流系統，最大程度減少空氣二次汙染。
圖4 正負壓轉換手術室示意圖（來源：筆者自制）
負壓隔離病房的系統配置與手術室類似：頂部風口送風，牆側下部150mm高度的排風口排風，形成氣流循環，其餘機組配置一致。這其中最重要的，也是滿足負壓需求最核心的就是變頻排風機組，正負壓轉換的成功調試就在於此。根據實際情況來看，此類帶自控模塊的變頻設備往往是故障聚集點，對此筆者提出以下建議：
①按規定對空氣處理機組、排風機組、新風機組等進行日常巡檢與維護保養，維保頻率各地各家醫院都不盡相同，並沒有統一規定和標準，維保服務的範圍、內容與合同金額相關，建議將正負壓轉換手術室及病房的系統檢測列入，並要求每半年進行轉換運行檢測，期間有故障及時排除。
圖5 正負壓轉換：迴風/排風系統示意圖（來源：筆者自制）
②增加備用排風機。對於正負壓轉換手術室，其排風機為一對一單獨配置，以滿足手術室能夠給在不同工況下單獨運作，因此考慮場地因素，可多間共用一臺備用排風機；負壓隔離病房使用工況一致，可以考慮配備一用一備的排風主機，有效的分擔風險。
③排風段（含入口）處的過濾器必須採用一線廠家的優質產品，其特點在於低阻高效，滿足過濾要求的前提下減少對排風量的影響。同時在維保過程中注意定期更換過濾器保證排風段的暢通。
4. 思考
基於疫情發展下全國又一輪的臨時性醫院建設潮，作為醫院後勤管理者，我們必須看的更遠、想的更多：
裝配式、整體模塊化醫院建築的優劣及改進方向？
醫院設計融入應急單元模塊的可行性，投資的經濟性、實施過程的難易程度？
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