“腹水”難收，對於晚期肝癌患者而言，是常見的併發症之一，而傳統利尿劑治療肝癌腹水有效率約44%，療效不夠可觀。但近日有文獻報道，全新的利尿藥Tolvaptan即託伐普坦減少肝癌腹水及相關水腫症狀療效十分顯著，給覓友們帶來了切實的福音~
研究顯示，日本大木隆正博士選擇128例對標準傳統利尿劑治療無反應的頑固性肝腹水患者加用Tolvaptan，從3.75mg/天起用量，如患者24小時尿量<1300ml或2-7天內尿滲透壓減少<45%，則加量至7.5mg/天或15mg/天，患者住院觀察至少7天以上。
結果表明，64.8%的患者接受Tolvaptan治療有效，平均降低體重達3.8公斤，且無嚴重不良反應，較傳統利尿劑更安全有效，而且對腎功能也有一定的保護作用，重點是明顯延長了晚期肝癌患者的生存率，也提高了患者的生活質量。
那麼為什麼大多數患者對腹水的出現戰戰兢兢呢？首先我們來明確一下腹水的定義是什麼。
人體在正常狀態下，腹腔內有少量液體對腸道蠕動可起潤滑的作用。如果腹腔內液體量增加超過200ml時便歸屬於病理狀態，稱腹腔積液（ascites），俗稱“腹水”。其發生原因與肝臟疾病、惡性腫瘤、充血性心力衰竭、腎衰竭等相關密切。那原發性肝癌腹水是如何形成的？普遍認為有以下幾個因素：
- 肝癌合併肝硬化致使肝功能長期受損，蛋白合成減少，膠體滲透壓降低，從而血漿外滲形成腹水。
- 門靜脈高壓及門靜脈癌栓形成，使組織液迴流受阻，肝淋巴液代償增多，並外滲入腹腔形成腹水。
- 腹膜及腹膜腔癌細胞種植轉移產生滲出液，癌組織浸潤、糜爛、出血形成血性腹水。
然而，肝癌患者發生腹水後，除了Tolvaptan治療以外，其他的處理辦法還有哪些呢？
醫生在進行常規治療之前，首先會為患者找出是否存在發生腹水的其他誘因，然後對症治療。
1、是否發生腹腔感染
醫生會對腹水患者進行腹腔穿刺檢查，排除是否發生腹腔感染即感染性腹膜炎的可能。如果出現腹水渾濁，中性粒細胞（PMN）計數≥250個/mm3（0.25x109/L)，細菌培養陽性便可確診；若腹水PMN計數<250個/mm3（0.25x109/L），同時有感染的症狀如體溫>37.8攝氏度或腹痛等，也考慮存在腹腔感染的可能。
有研究表明，革蘭陰性菌如大腸埃希菌、變形桿菌等多見於肝癌患者的腹腔感染，少數伴有厭氧菌混合感染。治療藥物可選三代頭孢、四代頭孢或喹諾酮類藥物；抗厭氧菌可選擇甲硝唑或替硝唑聯合治療，並且根據細菌培養檢查調整藥物。抗菌藥的治療應足劑量、足療程，一般為兩週。
2、是否發生嚴重低蛋白血癥
當患者白蛋白水平低於30g/升時，則出現下肢水腫和腹水的症狀。此時應補充外源性人血白蛋白，以提高膠體滲透壓。原則上血漿白蛋白水平最低應提升至30g/升以上才符合正常標準。
3、是否發生嚴重低鈉血癥
患者血鈉<130mmol/L時可診斷為低鈉血癥，治療低鈉血癥是肝癌腹水患者綜合治療的關鍵環節。我國指南建議，絕大多數肝癌腹水患者不必限水，但如果血鈉<125mmol/L時應採取適當限水。當患者屬於輕中度的低鈉血癥時，不可過急補充鈉鹽，防止神經脫髓鞘的發生。而當患者達到重度低鈉血癥即血鈉<110mmol/L時，防止發生低鈉性腦病，建議及時靜脈補充3%-5%NaCl溶液50-100ml。
利尿劑
目前傳統常規利尿劑有螺內酯、呋塞米等，如果伴有
低蛋白血癥，可給予人血白蛋白輸注的同時給予呋塞米40mg靜推，或者選擇托拉塞米10mg緩慢靜脈注射。需要注意的是在治療過程中，患者必須定期複查電解質，防止過度使用利尿劑出現各種併發症，如機體血容量不足、腎臟缺血缺氧、腎小球濾過率下降等。腹腔穿刺放液
由於肝癌腹水患者常常出現噁心嘔吐、腹脹腹痛、呼吸困難等腹內壓升高的情況，為了暫時緩解這些緊急症狀，醫生會進行穿刺放液。但由於反覆大量穿刺放液，可能增加有效循環血量降低、低鈉血癥、腎功能障礙等風險，因此在放液的同時，靜脈滴注白蛋白或右旋糖酐進行擴容可有效預防上述情況的發生。
腹腔靜脈分流術（PVS）
PVS包括LeVeen和Denver分流術，與穿刺放液相比，不但可以暫時緩解腹水症狀，還能儘量避免反覆腹腔穿刺導致的大量蛋白流失，從而提高低蛋白血癥患者的血漿蛋白水平。但是伴有凝血機制障礙、心肝腎功能衰退、近期或合併感染、腹膜假性粘液瘤、胃腸道腫瘤等患者必須禁忌採取PVS的治療方法。
腹腔置管引流術
該方法適用於穿刺放液併發嚴重電解質紊亂，和需要反覆放液卻屬於PVS禁忌的患者。有專家認為，排放腹水並且補充一定劑量白蛋白，可使血漿心房利鈉素升高，血漿中醛固酮濃度降低，兩者協同可有效預防肝腎綜合徵的發生。
腹腔內化療
適合惡性腫瘤在腹腔內轉移後，引發腹水的患者。醫生將化療藥物直接注入腹腔，不但能提高局部腹腔藥物的濃度，還增強了藥物對腫瘤細胞的殺傷力。並且相比全身化療而言，毒副反應的發生也相對較少。可選擇的化療藥物包括順鉑、卡鉑、紫杉醇等，還有硬化劑、生物製劑等，臨床有效率為40%-60%。
除上述處理方法外，治療肝癌腹水的辦法還有肝臟移植、免疫治療、重組改構人腫瘤壞死因子等等。所以肝癌出現腹水不等於宣判死亡，只要你配合醫生進行正規化的治療，擁有一顆積極樂觀的心態，一定可以戰勝病魔！
參考文獻：
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[3] 趙姍姍等.癌性腹水9種治療方法一次性掌握
[4] 國際肝病編輯部.託伐普坦不僅改善腹水症狀且能提高總體生存率
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