“腹水”难收，对于晚期肝癌患者而言，是常见的并发症之一，而传统利尿剂治疗肝癌腹水有效率约44%，疗效不够可观。但近日有文献报道，全新的利尿药Tolvaptan即托伐普坦减少肝癌腹水及相关水肿症状疗效十分显著，给觅友们带来了切实的福音~
研究显示，日本大木隆正博士选择128例对标准传统利尿剂治疗无反应的顽固性肝腹水患者加用Tolvaptan，从3.75mg/天起用量，如患者24小时尿量<1300ml或2-7天内尿渗透压减少<45%，则加量至7.5mg/天或15mg/天，患者住院观察至少7天以上。
结果表明，64.8%的患者接受Tolvaptan治疗有效，平均降低体重达3.8公斤，且无严重不良反应，较传统利尿剂更安全有效，而且对肾功能也有一定的保护作用，重点是明显延长了晚期肝癌患者的生存率，也提高了患者的生活质量。
那么为什么大多数患者对腹水的出现战战兢兢呢？首先我们来明确一下腹水的定义是什么。
人体在正常状态下，腹腔内有少量液体对肠道蠕动可起润滑的作用。如果腹腔内液体量增加超过200ml时便归属于病理状态，称腹腔积液（ascites），俗称“腹水”。其发生原因与肝脏疾病、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、肾衰竭等相关密切。那原发性肝癌腹水是如何形成的？普遍认为有以下几个因素：
- 肝癌合并肝硬化致使肝功能长期受损，蛋白合成减少，胶体渗透压降低，从而血浆外渗形成腹水。
- 门静脉高压及门静脉癌栓形成，使组织液回流受阻，肝淋巴液代偿增多，并外渗入腹腔形成腹水。
- 腹膜及腹膜腔癌细胞种植转移产生渗出液，癌组织浸润、糜烂、出血形成血性腹水。
然而，肝癌患者发生腹水后，除了Tolvaptan治疗以外，其他的处理办法还有哪些呢？
医生在进行常规治疗之前，首先会为患者找出是否存在发生腹水的其他诱因，然后对症治疗。
1、是否发生腹腔感染
医生会对腹水患者进行腹腔穿刺检查，排除是否发生腹腔感染即感染性腹膜炎的可能。如果出现腹水浑浊，中性粒细胞（PMN）计数≥250个/mm3（0.25x109/L)，细菌培养阳性便可确诊；若腹水PMN计数<250个/mm3（0.25x109/L），同时有感染的症状如体温>37.8摄氏度或腹痛等，也考虑存在腹腔感染的可能。
有研究表明，革兰阴性菌如大肠埃希菌、变形杆菌等多见于肝癌患者的腹腔感染，少数伴有厌氧菌混合感染。治疗药物可选三代头孢、四代头孢或喹诺酮类药物；抗厌氧菌可选择甲硝唑或替硝唑联合治疗，并且根据细菌培养检查调整药物。抗菌药的治疗应足剂量、足疗程，一般为两周。
2、是否发生严重低蛋白血症
当患者白蛋白水平低于30g/升时，则出现下肢水肿和腹水的症状。此时应补充外源性人血白蛋白，以提高胶体渗透压。原则上血浆白蛋白水平最低应提升至30g/升以上才符合正常标准。
3、是否发生严重低钠血症
患者血钠<130mmol/L时可诊断为低钠血症，治疗低钠血症是肝癌腹水患者综合治疗的关键环节。我国指南建议，绝大多数肝癌腹水患者不必限水，但如果血钠<125mmol/L时应采取适当限水。当患者属于轻中度的低钠血症时，不可过急补充钠盐，防止神经脱髓鞘的发生。而当患者达到重度低钠血症即血钠<110mmol/L时，防止发生低钠性脑病，建议及时静脉补充3%-5%NaCl溶液50-100ml。
利尿剂
目前传统常规利尿剂有螺内酯、呋塞米等，如果伴有
低蛋白血症，可给予人血白蛋白输注的同时给予呋塞米40mg静推，或者选择托拉塞米10mg缓慢静脉注射。需要注意的是在治疗过程中，患者必须定期复查电解质，防止过度使用利尿剂出现各种并发症，如机体血容量不足、肾脏缺血缺氧、肾小球滤过率下降等。腹腔穿刺放液
由于肝癌腹水患者常常出现恶心呕吐、腹胀腹痛、呼吸困难等腹内压升高的情况，为了暂时缓解这些紧急症状，医生会进行穿刺放液。但由于反复大量穿刺放液，可能增加有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍等风险，因此在放液的同时，静脉滴注白蛋白或右旋糖酐进行扩容可有效预防上述情况的发生。
腹腔静脉分流术（PVS）
PVS包括LeVeen和Denver分流术，与穿刺放液相比，不但可以暂时缓解腹水症状，还能尽量避免反复腹腔穿刺导致的大量蛋白流失，从而提高低蛋白血症患者的血浆蛋白水平。但是伴有凝血机制障碍、心肝肾功能衰退、近期或合并感染、腹膜假性粘液瘤、胃肠道肿瘤等患者必须禁忌采取PVS的治疗方法。
腹腔置管引流术
该方法适用于穿刺放液并发严重电解质紊乱，和需要反复放液却属于PVS禁忌的患者。有专家认为，排放腹水并且补充一定剂量白蛋白，可使血浆心房利钠素升高，血浆中醛固酮浓度降低，两者协同可有效预防肝肾综合征的发生。
腹腔内化疗
适合恶性肿瘤在腹腔内转移后，引发腹水的患者。医生将化疗药物直接注入腹腔，不但能提高局部腹腔药物的浓度，还增强了药物对肿瘤细胞的杀伤力。并且相比全身化疗而言，毒副反应的发生也相对较少。可选择的化疗药物包括顺铂、卡铂、紫杉醇等，还有硬化剂、生物制剂等，临床有效率为40%-60%。
除上述处理方法外，治疗肝癌腹水的办法还有肝脏移植、免疫治疗、重组改构人肿瘤坏死因子等等。所以肝癌出现腹水不等于宣判死亡，只要你配合医生进行正规化的治疗，拥有一颗积极乐观的心态，一定可以战胜病魔！
参考文献：
[1] 彭波等.原发性肝癌腹水治疗的中西医研究进展[J].湖南中医杂志,2019,35,(03):155-156.
[2] 章国军等.托伐普坦治疗肝硬化腹水伴低钠血症研究进展[J].中国新药与临床杂志,2019,39,(11):648-652
[3] 赵姗姗等.癌性腹水9种治疗方法一次性掌握
[4] 国际肝病编辑部.托伐普坦不仅改善腹水症状且能提高总体生存率
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