作为EGFR第三代靶向药的奥希替尼，是目前EGFR靶向治疗的保底药物，但仍然面对耐药难题。奥希替尼耐药的解决非常棘手，主要是通过做基因检测来确认下一步治疗方案。现有研究说明，EGFR继发突变是奥希替尼耐药的主要原因之一，今天就来看看有哪些，以及如何解决。
一、奥希替尼耐药后EGFR继发突变的发生情况
1.奥希替尼作为一线治疗时EGFR继发耐药突变
FLAURA研究分析，在所有奥希替尼一线治疗后继发的EGFR突变基因中，C797X占比7%,L718Q+C797S占比1%; L718Q + ex20ins:占比1%; S768I占比1% 。
2. 奥希替尼作为二线治疗时EGFR继发耐药突变
AURA3研究分析，奥希替尼作为1/2代EGFR-TKI耐药后治疗，耐药后出现获得性耐药机制中，EGFR突变占比21%。
EGFR突变亚型中，C797X占比15%，L792H\F+C797S占比1%，L792H占比1%,,G796S占比1%，L718Q占比1%，EX2Oins占比1%。
二．各EGFR亚组的治疗策略
1.EGFR L718Q/V突变
L718Q/V是EGFR 18外显子上的点突变，可以与Del 19或L858R形成顺式突变，也可以与Del19或L858R和T790M形成三联顺式突变。L718，C797和奥希替尼三者形成三明治结构，L718Q/V突变会干扰奥希替尼与C797的共价健结合，降低奥希替尼的敏感性，对L858R的影响远大于对Del19。
体外试验发现，阿法替尼对这个靶点治疗有一定的敏感性，这提示，奥希替尼耐药后竟能用回1/2代药？！以下是两则真实案例。
（1）厄洛替尼逆转3代TKI治疗失败
一54岁IV期NSCLC患者，伴肝转移。接受培美曲赛+顺铂联合放疗。2015年1月复发，检测到EGFR 21-L858R激活，遂用1代TKI埃克替尼治疗。2个月后进展，用放化疗治疗。2015年11月再进展，发现有L858R突变，但无T790M突变。考虑到奥希替尼当时已经获得FDA批准用于T790M突变状态的一线治疗适应症，于是患者用奥希替尼治疗，达到了部分缓解PR，疾病稳定持续了10.4个月。2016年10月奥希替尼耐药，对奥希替尼治疗期间的两次ctDNA（6月和8月）都进行了NGS（NGS-2,NGS-3）检查，发现L858R的MAF（突变等位基因频率）从2.8%上升到23.4%，从分子层面也提示耐药。有趣的是，NGS-3中还发现了3个新的获得性突变，为EGFR L718V，MAP3K1 K1342E及NSD1 K513R。患者尝试了另一3代EGFR药WZ4002联合奥希替尼，以及WZ4002联合厄洛替尼的治疗方案，联药方式也给患者带来了严重不良反应，疗效也不显著，于是患者使用厄洛替尼单药治疗。接下来的两个月，胸部病灶明显减小，然而肝转移灶却逐渐增加，也提示原发灶与肝转移灶存在肿瘤间异质性。
上图为患者的治疗用药全程及三个肿瘤病灶的变化情况。
（2) 3代耐药后用厄洛替尼治疗
一67岁男性患者，2011年10月确诊为IIB期肺腺癌，行左下肺切除后进行辅助化疗，2014年1月疾病进展。手术切除组织的ARMS-PCR检测发现EGFR L858R突变，患者现接受培美曲赛+顺铂、培美曲赛单药治疗，于2014年8月服用1代TKI吉非替尼，达到部分缓解（PR）。13个月后，2015年10月再次进展，病灶1的NGS检测发现T790M突变，MAF为10.5%，L858R的MAF为37.2%；病灶2未作活检。患者遂用奥希替尼治疗，肿瘤显著减小，并且维持了17.7个月不进展。2017年2月，CT显示肿瘤复发，病灶1活检发现了新的L718V继发突变（MAF18.4%），L858R仍存在（MAF28.2%），T790M消失。不过液体活检只发现低MAF（0.38%）的L858R突变，可能与血浆中肿瘤DNA浓度较低有关。由于T790M消失，患者服用厄洛替尼治疗，3个月后CT显示病灶1持续稳定，不过病灶2却增大。这时对病灶2进行了活检，发现C797S及T790M共发突变（MAF12.7%，13.1%），结构为顺式（cis），还伴有L858R突变（MAF38.5%）。液体活检未发现任何突变。患者接受胸部放疗，目前仍然疾病稳定（SD）。
为了观察L718V及奥希替尼耐药的关系，研究者制造了L718V及L858R突变的Ba/F3大鼠细胞模型。结果显示，奥希替尼在L858R/L718V突变细胞的IC50比L718V阴性细胞明显更高（说明更不敏感），为83.62nM vs 1.92nM。将1代/2代/3代TKI进行L718V敏感性比较（如下图），发现阿法替尼对L718V最敏感，并且结合部位受到L718V的干扰相对也最小，因此提示阿法替尼可能可以作为该靶点的有效方案。反之也可说明L718V是1代/3代TKI耐药的原因之一。
上图显示吉非替尼、厄洛替尼、阿法替尼及奥希替尼对5种不同突变的细胞群敏感性。对于L858R/L718V突变，阿法替尼的敏感性最佳。
上图所示L718V与各个TKI结合位点之间的关系。从模型来看，阿法替尼结合方式受到L718V的阻碍最小，这可能也是它对L718V突变最敏感的原因。
2. G724S突变：用阿法替尼可逆转耐药
文献一：G724S突变可见于3代TKI耐药，用2代TKI治疗可能有效
一项研究分析了3代TKI耐药后出现G724S突变的患者（P1,P2,P3,P4），其中P3和P4在使用3代TKI前就已经出现低水平的G724S突变。P1,P3,P4三个患者在奥希替尼耐药后，G724S的MF（molecular fractions，等位分数的估计值）都呈现明显的上升（如下图a），其中患者P3的奥希替尼治疗前及进展后CT对比展示如图b；P2患者的两个病灶（EPII,EPI）在经过了3代药EGF816及奥希替尼治疗耐药后，G724S的MF也明显上升（下图c），奥希替尼治疗前后疾病进展情况如图d。另外，在30例样本的研究中，3代TKI耐药后G724S的发生率居然还高于C797S突变（图e），不过样本量有限，不能下定论。
上图f为C797S及G724S的结构图
进一步研究发现，在厄洛替尼、阿法替尼及奥希替尼中，阿法替尼对于19del/G724S突变的肿瘤细胞最敏感，如下图。另外，同为2代TKI的波奇替尼的敏感性也不错。
因此，对于3代TKI耐药后的EGFR-G724S突变，可能对2代药治疗有效。实际上，G724S的治疗也有真实案例，以下一起看看。
文献2：奥希替尼联合阿法替尼治疗G724S突变
2013年10月，一49岁女性IIIA期肺腺癌患者接受根治性放化疗，2014年4月出现脑、肝及骨多发转移灶，气管镜活检为EGFR19del。患者行全脑放疗及吉非替尼治疗，疗效持续1年。2015年3月，血浆cfDNA（Guardant360）检测发现19del（MAF19.5%）、T790M（MAF6.5%）及G724S（MAF2.9%），患者遂用奥希替尼治疗。治疗期间，根据cfDNA结果，T790M逐渐消失而G724S成为主导。基于之前的报道，患者在奥希替尼80mg/天的基础上加用阿法替尼20mg/天，成功降低了cfDNA的G724S MAF（从33.7%变成0.3%），CT也显示肿瘤明显缩小。药物安全性好，只有2级的皮疹。之后，疾病进展，cfDNA显示C797S出现及其他突变MAF升高（包括G724S），患者用培美曲塞治疗，与2016年4月过世。
图1和2为奥希替尼治疗前后，CT显示骨转移好转，但无T790M表达的肝转移未控制；图3显示联合治疗后达到部分缓解；图4为疾病再次进展。
上图为患者在治疗过程中cfDNA的基因检测MAF情况，可以看到阿法替尼+奥希替尼治疗后明显抑制了G724S的激活。
G724S继发激活也是3代TKI的耐药原因之一，2代TKI治疗或是有效的方案。
3.C797S突变：单突变可用回1代TKI，反式突变可用1+3逆转
(1).C797S单突变：
一线使用奥希替尼则产生的耐药基因突变主要是C797S单突变（不伴有T790M）。患者可以使用一代靶药（易瑞沙、特罗凯、凯美纳）治疗，临床也有个案报道。
78岁女性患者，晚期肺腺癌，EGFR19del，服用阿法替尼30个月后耐药。发现T790M突变，用奥希替尼，7个月后进展，基因检测发现C797S阳性，19del阳性、T790M无突变。基于无T790M突变，患者再次挑战1代吉非替尼（250mg/天），达到PR部分缓解。
图A为阿法替尼治疗前后对比，图B为奥希替尼治疗前后对比，图C为吉非替尼治疗前后对比。
理论上来说，奥希替尼一线用，出现C797S单突变后用1代药，耐药后有可能测出T790M突变，是可以再用回奥希替尼的。这么安排用药顺序，患者可以有两次机会从奥希替尼获益。
(2)C797S反式突变：
T790M突变和C797S突变同时出现，位于相对面的染色体上，用1代TKI联合3代药治疗。
陆舜教授在JTO杂志上发表了反式突变治疗国内个案，一42岁女性肺腺癌19Del患者在多线耐药后（厄洛替尼、化疗），T790M阳性用奥希替尼治疗。3年后耐药出现C797S及T790M共突变，反式结构，用1代+3代治疗，同时联合贝伐单抗，维持了8个月。
4.20ins亚型治疗方案及疗效汇总
奥希替尼耐药后出现20ins突变，可用针对20ins的药物治疗。下表展示20ins的亚型分布及药物数据汇总，标红为具有治疗潜力的重点药物。
5. 其他靶点
除了以上四个靶点，比如S768I，L792H\F+C797S，L792H，G796S还没有明确解决方案。另外，国内周彩存教授团队也进行了中国患者的耐药分析，发现有三分之一的患者在耐药后会出现EGFR新的点突变，其中G796/C797占了24.7%、L792占了10%及L718/G719占了9.7%。多种EGFR突变可以同时出现，如下图所示。
对于不同类型的耐药性突变，奥希替尼的敏感性也有不同，下图给大家展示各种共发突变的奥希替尼对肿瘤细胞的杀伤能力。
总 结
奥希替尼耐药EGFR突变机制复杂，解决耐药的方案更是棘手，还需更深入的探讨。希望新药、新方案研发加速，终有一天能克服耐药。
参考文献：
1. Zhe Yang et al. Acquired EGFR L718V Mutation as the Mechanism for Osimertinib Resistance in a T790MNegative NonSmallCell Lung Cancer Patient.2019
2. Caicun Zhou et al. Investigating Novel Resistance Mechanisms to Third-Generation EGFR Tyrosine Kinase Inhibitor Osimertinib in Non–Small Cell Lung Cancer Patients.2018
3. Yutao Liu et al. Acquired EGFR L718V mutation mediates resistance to osimertinib in nonsmall cell lung cancer but retains sensitivity to afatinib.2018
4. Nir Peled et al. Subclonal Therapy by Two EGFR TKIs Guided by Sequential Plasma Cell-free DNA in EGFR-Mutated Lung Cancer.2017
5. Jana Fassunke et al. Overcoming EGFRG724S-mediated osimertinib resistance through unique binding characteristics of second-generation EGFR inhibitors.2018
