本文刊登於《中國實用內科雜誌》2020年第8期指南與共識欄目
DOI：10.19538/j.nk2020080108
引用本文：金爽,劉曉紅. WHO關於人道主義危機救治中緩和醫療指南解讀[J]. 中國實用內科雜誌, 2020, 40(8): 647-649.
作者單位：中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院
人道主義危機（humanitarian emergency and crisis）是一系列能夠造成社會動盪、醫療體系崩潰、人民流離失所甚至死亡的大型事件，諸如戰爭、嚴重的自然災害及流行病，特別是這次新型冠狀病毒肺炎全球疫情；它會對受害者帶來經濟、生理、心理、社會以及靈性層面的不良結局。雖然在人道主義危機中，醫療團隊更多的是盡一切努力挽救患者生命，但患者在身、心、社、靈所經受的痛苦也不應忽視。出於人道主義的原則，無論患者的生存預後如何，都不應該被放棄，這與緩和醫療的宗旨相契合。緩和醫療（palliative care）是針對那些因嚴重疾患遭受重大病苦、特別是接近生命末期的所有年齡段患者的積極、全人的醫護照料，旨在改善患者以及家人和照護者的生活質量［1］。目前許多人道主義救援機構已在其醫療服務中納入緩和醫療。2018年，世界衛生組織（WHO）發佈了“在人道主義危機救治中整合緩和醫療的理念及技術的實用指南”［2］，旨在幫助醫療體系、機構及醫務工作者實施整合醫療。指南對於目前的新型冠狀病毒肺炎流行中的照護目標和醫療配置，我國今後的衛生政策制定及臨床工作均有參考價值。本文對其中重要內容進行歸納與解讀。
1 人道主義危機有哪些類型？
人道主義危機的形成往往是多因素的，包括自然、人為、環境、政治、經濟以及人群的脆弱性等。大型危機需要全方位、多維度干預，如地震後的搜救及急診手術；創建新的醫療服務體系，如疫情中的方艙醫院；提供飲水及排汙設施，如難民營等。人道主義危機的類型有：
1.1 戰爭和地區衝突 常波及大範圍區域，除直接造成傷亡、摧毀醫療設施之外，還會造成傳染性疾病流行、慢性疾病加重，以及精神創傷等。例如敘利亞2013年在戰後出現了脊髓灰質炎和麻疹的爆發。
1.2 自然災害 既取決於災害嚴重程度，也取決於個體的脆弱程度。（1）貧困地區：醫療保健和社會支持體系薄弱，可能無法獲得或在危機中遭到破壞。（2）弱勢群體：包括貧窮、營養不良、老人及兒童、精神疾病患者等更易受到影響。當急性創傷大量擠兌醫療資源時，疾病的預防、慢性疾病管理、孕婦保健就會被忽略。
1.3 傳染病暴發 往往伴隨大量複雜矛盾，例如醫務人員的安全難以保證、病毒感染缺乏治癒性治療、擠兌醫療資源、終末期患者的照護困難、屍體處理難以兼顧安全性與人性化、家屬哀傷被忽視，以及社會和政治可能出現動盪等。以上矛盾都已體現在2014年的埃博拉病毒暴發以及本次新型冠狀病毒肺炎大流行中。
2 為什麼要在急性救治中整合緩和醫療？
在人道主義危機中，災難的危害性和醫療資源的有限性是難以調和的矛盾。無論採取何種治癒性治療手段，都無法挽救部分患者的生命；倖存者也往往承受了很多痛苦。合併惡性腫瘤或終末期慢性疾病的患者也可能因醫療資源擠兌，無法得到正常診療而死亡。目前以急性醫療、治癒性醫療為主的醫療系統無法滿足患者對於解除痛苦、維持尊嚴的需求，也沒有足夠重視在人道主義危機中患者親友和照護者的照護和哀傷陪伴、醫護人員的照護。因此，亟須在急性救治中整合緩和醫療，提供身、心、社、靈全人照護，力求善生，善終，善別。
過去一些對於緩和醫療的錯誤觀念源於人們對“姑息醫療”等用詞的聯想，誤認為緩和醫療是放棄治療。其實恰恰相反，緩和醫療首先承認死亡和痛苦的存在，並儘可能解除患者的痛苦，是積極治療，並可與治癒性醫療並行。我國大陸地區的安寧緩和醫療尚處起步階段，提供緩和醫療服務的團隊匱乏，需加強對所有醫務人員的教育，普及緩和醫療的理念和技能，在危機中提供緩和醫療服務。
3 如何在人道主義危機中實施緩和醫療？
3.1 強調解除痛苦和拯救生命並行 在人道主義危機中總原則為應盡力救治可挽救的生命，但是對於一些重疾患者，特別是那些已患有威脅生命疾病患者，醫療是回天乏術的。對於生存期有限的患者，緩和醫療理念是將死亡看作是生命的組成部分，既不加快死亡也不延緩死亡。對於已患有威脅生命疾病患者，需要告知病情和診療的利弊，瞭解患者意願並作為優先考慮，醫-患共同決策，減少患者痛苦。對於病情嚴重、能夠接受死亡結局並有明確生前預囑的患者，要尊重患者自主權，根據有利與不傷害的倫理原則，避免無效醫療。
3.2 改進分診制度 由於醫療資源有限，人道主義危機中分配醫療資源需要體現公平、公正原則。現有的分診制度依據指標為患者的疾病嚴重程度，以及救治後是否能夠存活的預估。預後較差或瀕死患者往往經受嚴重的痛苦體驗，這種分診制度會導致這部分患者被遺棄。因此，WHO提出改進分診制度，在分診中納入痛苦，作為分診標準的一部分，見表1。
4 人道主義危機中緩和醫療的基本配置
為了保證患者的基本需要，WHO提供了一項基本配置清單，包括（1）安全、有效、廉價的藥品；（2）簡單、便宜的設備，以及基本社會支持；（3）受過基本緩和醫療培訓的人力資源。如有條件可在該基本配置基礎上增添並細化。
4.1 基本藥品 阿米替林，比沙可啶（或番瀉葉），地塞米松（口服、針劑），地西泮（口服、針劑），苯海拉明（或氯苯那敏、賽克利嗪、乘暈寧），氟康唑，氟西汀、呋塞米（口服、針劑）、氟哌啶醇（口服、針劑）、東莨菪鹼（口服、針劑）、布洛芬（或萘普生、雙氯芬酸、美洛昔康），乳果糖（或山梨醇、聚乙二醇）、洛哌丁胺、甲氧氯普胺（口服、針劑）、甲硝唑（可研碎外用的片劑）、嗎啡（口服、針劑）、納洛酮（針劑）、奧美拉唑、昂丹司瓊（口服、針劑）、對乙酰氨基酚、凡士林。
4.2 基本設備及耗材 壓瘡墊、鼻胃管（胃腸引流管）、導尿包、阿片類藥物保管箱、手電筒、成人紙尿褲（或尿墊、棉花墊）、氧氣。
4.3 基本人力資源 受過基本緩和醫療培訓的醫師、護士、社會工作者和心理諮詢師，有條件還應包括社區衛生工作者、心靈慰藉師。
WHO建議基本緩和醫療培訓為5 d課程。基本緩和醫療核心內容包括：（1）緩和醫療的理念與相關倫理學概念；（2）醫-患溝通與告知壞消息技能；（3）軀體症狀管理：疼痛、呼吸困難、皮膚問題、便秘腹瀉、噁心嘔吐；（4）社、心、靈照護：失落與哀傷、心理急救、基本社會支持、抑鬱、焦慮、創傷後應激障礙、譫妄、其他精神疾病；（5）醫護團隊自我照護；（6）特殊群體的緩和醫療：災難傷員、惡性腫瘤患者、終末期慢性疾病患者、嬰幼兒；（7）如何進行維持生命的治療。理想情況下，上述技能是所有醫護團隊成員都應該掌握的；條件有限時，建議醫療團隊中至少有受過基本緩和醫療培訓的醫生和護士各1名。
5 醫護團隊如何進行自我照護？
5.1 醫護團隊的職業耗竭表現 惡劣環境、高強度工作、患者痛苦等都會造成醫護人員的職業耗竭，表現為身體疲勞、情緒波動，甚至失去希望。危機救援工作結束後，一部分醫護人員可能難以重新融入日常生活。例如本次新型冠狀病毒疫情初期，醫護人員在工作中擔負著極大的責任感，並存在複雜的情緒體驗(擔心、恐慌、氣憤、無奈、自責)，自覺臨床經驗不足、工作壓力大、不被尊重和理解［3］。
5.2 如何避免團隊成員的職業耗竭 在醫護團隊內部形成抵抗負面傷害能力的關鍵在於建立良好的人際關係，並激發個人的內省力。外援人員應和本地人員形成牢固關係，並且創造開放性氛圍，鼓勵團隊成員討論，包括工作中的困境、個人的感受。建議2人1組，互相督促，是否有足夠休息、飲水、睡眠，並在對方出現情緒危機時及時上報。當面對極端的人道主義痛苦時，團隊成員需要得到及時的心理幫助。此外，保持和親友的聯繫、記日記、運動都可幫助減壓。在任務結束後，也需在合適時機鼓勵醫護人員回顧工作經歷、談感受。
現代老年醫學、緩和醫療是建立在生理-心理-社會醫學模式之上的2個新的臨床醫學分支，學科發展只有50~60年時間，均提倡醫-患共同決策，根據患者生命歷程制定個性化診療照護方案，重視患者的感受、偏好與生活質量，而不是隻關注臨床檢查指標。WHO在人道主義危機救治中整合緩和醫療的實用指南從基本概念、操作原則與基礎配置，以及團隊組成和培訓等諸多維度提出了建議，供管理者與一線醫務工作者參考。在本指南基礎上，牛津大學出版社於2019年出版了《人道主義危機中的緩和醫療實施手冊》，其後因新型冠狀病毒肺炎全球流行，出版社將此書製作成免費瀏覽的網絡版［4］。緩和醫療專家也針對本次疫情指出,目前主要問題在於如何保證在醫療資源不足的情況下，維護診療的公平性、減少無效醫療；如何能夠落實痛苦症狀的控制、提供善終服務與哀傷支持等［5］。這些問題的解決不僅僅需要緩和醫療或老年醫學專科的關注，更需要整個醫療界的關注。
參考文獻（略）
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