【接上文】
二、结果
1.CT检查影像学特征：
26例患者中，行胸、腹、盆腔双期增强扫描17例，行腹、盆腔双期增强扫描9例；原发肿瘤位于结肠18例，直肠8例。26例患者共收集41枚肿瘤沉积，肿瘤沉积数目为(1.6±0.9)枚/例，数目<3枚20例，数目≥3枚6例。
41枚肿瘤沉积中，肿瘤沉积常孤立存在于直肠或结肠周围脂肪间隙中，与周围原发肿瘤或淋巴结不连续，其中心距原发肿瘤中心距离为(2.6±1.0)cm(0.2～5.0 cm)，距离<2.6 cm 22枚，≥2.6 cm 19枚；其中33枚可见分叶征(图1,图2,图3,图4,图5,图6)，22枚可见毛刺征(图3,图4)，7枚可见液化坏死，同一枚肿瘤沉积可合并多种影像学特征。
41枚肿瘤沉积的长径、短径、最大径线、平扫CT值、动脉期CT强化值、静脉期CT强化值分别为(1.15±0.60)cm、(1.11±0.44)cm、(1.13±0.49)cm、(27±13)HU、(28±14)HU、(49±19)HU。41枚肿瘤沉积中，34枚平扫密度均匀，增强扫描早期强化明显，且呈均匀强化；7枚平扫密度不均匀，内部可见液化坏死(图4,图5,图6)，增强扫描坏死区域无强化，非坏死区域早期强化明显。
图1：降结肠癌多排螺旋CT检查结果 冠状面示原发肿瘤周围脂肪间隙内肿瘤沉积，形态不规则，呈分叶状(↑)，增强扫描静脉期肿瘤沉积与原发肿瘤(←)强化程度相近
图2：降结肠癌多排螺旋CT检查结果 2A：横轴面示原发肿瘤肿瘤沉积，形态不规则，呈分叶状，周围脂肪密度稍增高(↑←)；2B：冠状位示原发肿瘤周围脂肪间隙内肿瘤沉积，形态不规则，呈分叶状，密度均匀，增强扫描静脉期肿瘤沉积与原发肿瘤强化程度相近(↑←)
图3：直肠癌多排螺旋CT检查结果 横轴面示原发肿瘤周围脂肪间隙内肿瘤沉积，形态不规则，呈分叶状，可见毛刺(→↑)
图4：升结肠癌多排螺旋CT检查结果 4A：横轴面示平扫原发肿瘤周围脂肪间隙内肿瘤沉积，呈浅分叶状，可见毛刺，密度不均(→↓)；4B：横轴面示肿瘤沉积动脉早期不均匀强化，中央可见无强化低密度区(→↓)；4C：横轴面示肿瘤沉积静脉期强化区域持续强化，中央无强化区域始终不强化(→↓)
图5：乙状结肠癌多排螺旋CT检查结果 5A：横轴面示原发肿瘤肿瘤沉积，密度不均匀，形态不规则，呈分叶状，周围脂肪密度增高(↑↓)；5B：冠状面示原发肿瘤周围脂肪间隙内肿瘤沉积，形态不规则，呈分叶状，部分区域无强化(→↓)
图6：升结肠癌多排螺旋CT检查结果 6A：横轴面示原发肿瘤周围脂肪间隙内肿瘤沉积，形态不规则，密度不均，与周围组织分界不清，周围脂肪密度增高(↑↓)；6B：横轴面示肿瘤沉积动脉早期不均匀强化，中央可见无强化低密度区(↑↓)；6C：冠状面示肿瘤沉积静脉期强化区域持续强化，中央无强化区域始终不强化(→↓)
2.鉴别比较：
41枚肿瘤沉积中，33枚形态不规则，8枚形态规则呈类圆形或类椭圆形；19枚转移淋巴结中，16枚形态规则呈类圆形，1枚淋巴结形态欠规则且边缘模糊，2枚淋巴结形态不规则且相互融合。19枚转移淋巴结的长径、短径、最大径线分别为(1.09±0.33)cm、(1.01±0.23)cm、(1.05±0.20)cm，与肿瘤沉积上述指标比较，差异均有统计学意义(t＝5.48，4.80，7.75，P<0.05)。
19枚转移淋巴结平扫CT值、动脉期CT强化值、静脉期CT强化值分别为(12±7)HU、(18±12)HU、(42±15)HU；26例原发肿瘤平扫CT值、动脉期CT强化值、静脉期CT强化值分别为(33±6)HU、(31±15)HU、(53±14)HU。
肿瘤沉积、转移淋巴结及原发肿瘤平扫CT值、动脉期CT强化值比较，差异均有统计学意义(F＝24.43，4.46，P<0.05)；3者静脉期CT强化值比较，差异无统计学意义(F＝2.41，P>0.05)。肿瘤沉积与转移淋巴结平扫CT值、动脉期CT强化值比较，差异均有统计学意义(q＝5.48，2.50，P<0.05)，转移淋巴结与原发肿瘤平扫CT值、动脉期CT强化值比较，差异均有统计学意义(q＝6.82，2.84，P<0.05)，肿瘤沉积与原发肿瘤平扫CT值、动脉期CT强化值比较，差异均无统计学意义(q＝2.15，0.65，P>0.05)。
19枚转移淋巴结中，11枚平扫密度均匀，密度较肿瘤沉积及原发肿瘤低，增强扫描动脉期呈相对均匀强化；8枚平扫密度不均匀，内部可见液化坏死，增强扫描呈"环形强化"，坏死区域无强化。肿瘤沉积不仅平扫密度与原发肿瘤密度相近，而且在动静脉期强化幅度上也与原发肿瘤相近。
3.随访情况：
26例患者中，24例获得随访，随访率为92.3%(24/26)，随访时间为1～25个月，中位随访时间为17个月。24例患者中，2例死亡，生存时间分别为9个月及21个月；22例生存情况良好。
三、讨论
2018年1月1日全世界启动执行的AJCC第8版结直肠肿瘤分期系统中，以Ⅱ级证据等级重申肿瘤沉积定义，解释为存在于原发肿瘤淋巴结引流区域内的孤立肿瘤结节，且不伴可辨认的淋巴组织、血管、神经结构；坚持认为肿瘤沉积是较差的预后因素，且直接改变结直肠癌N分期(从N0期提高为N1c期)。
已有的研究结果显示：1～2枚、≥3枚肿瘤沉积患者的5年总体生存率分别为24%、2%，多因素分析结果显示：肿瘤沉积数目是结直肠癌无病生存时间的独立危险因素。
本研究结果也显示：肿瘤沉积可单发也可多发，因此，临床工作中病理学检查报告上应详细记录肿瘤沉积的数目。本研究由于年限较短，无法统计患者5年总体生存率，但随访中2例死亡患者肿瘤沉积数目分别为3枚、4枚，提示多发肿瘤沉积患者预后较差。
目前已有的研究结果显示：通过连续切片方法分析418例T3N1～3M0期结直肠癌患者，其中30例存在肿瘤沉积；显微镜下发现肿瘤沉积作为一种存在于脂肪和纤维组织中的腺癌，与淋巴结无关，其特点为纤维与脂肪组织中不连续的腺癌；部分小肿瘤沉积具有环绕恶性腺体的肉芽组织轮廓，病变的组织学生长方式均为浸润性生长。
本研究结果显示：肿瘤沉积外形大多不规则，且与周围组织界限不清楚，原因可能是肿瘤细胞增生堆积而成，而多排螺旋CT检查显示转移淋巴结表现为沿肠系膜血管或肿瘤周围分布的圆形、类圆形软组织影。这可作为两者在外形上的重要鉴别点。
另有研究结果显示：通过测量淋巴结的短径或长径与肿瘤沉积进行比较，但方法尚不统一，存在一定局限性。测量短径，可能对融合呈长条形的淋巴结造成低估；测量长径，则可能对一些形态扁平的小淋巴结造成高估。本研究结合文献分别对上述指标及其最大径线进行比较，以期在两者之间取得平衡，但测量步骤相对繁琐。
而本研究结果也证实：肿瘤沉积最大径线比转移性淋巴结长，可作为肿瘤沉积与淋巴结的鉴别诊断。但也有病理学检查结果显示：即使淋巴结直径<2 mm，仍存在高转移风险。
综上，肿瘤沉积的多排螺旋CT检查具有形态较大且不规则，可见分叶、毛刺等影像学特征，平扫密度接近原发肿瘤，增强扫描动脉早期强化明显，且与原发肿瘤相近。而转移性淋巴结形态多为类圆形，大小较肿瘤沉积小，平扫密度及增强扫描动脉期CT强化值均低于肿瘤沉积。这都可作为术前肿瘤沉积评估的重要参考信息，对提高结直肠癌术前N分期准确性具有重要的参考价值。但本研究还存在以下不足：
(1)符合入组标准的样本量小，未能全部显示肿瘤沉积的影像学特征。
(2)因部分肿瘤沉积或淋巴结难以与CT检查图像完全对应而未被纳入，故损失了部分可用资料。笔者团队后续将开展对结直肠癌患者肿瘤沉积术前CT检查影像学诊断与病理学检查结果符合率的研究，并提高样本量，减少人为偏差。
参考文献【略】
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