1.惡性腫瘤
➢基本概念
●腫瘤是致病因素作用於肌體引起某種體細胞異常增生而形成的新生物，分為良性腫瘤與惡性腫瘤兩大類。
●良性腫瘤：生長慢，與周圍組織有明顯界限，危害相對較小；惡性腫瘤生長快，與周圍組織無明顯界限，侵潤生長，侵入臨近組織，並形成轉移，危害大。
●惡性腫瘤：包括癌症與肉瘤兩大類。癌來自上皮組織，肉瘤來自間葉組織，即結締組織、脂肪、肌肉、骨、軟骨、淋巴、造血組織。
●常見的惡性腫瘤有：鼻咽癌、肺癌、食管癌、賁門癌、胃癌、原發性肝癌、大腸癌、乳腺癌、惡性淋巴癌、宮頸癌和腦腫瘤。
➢病因
外因
●物理因素：電離輻射、紫外線、X射線
●化學因素：烷化劑（苯、焦油、聯苯胺）、無機砷、鎳、鎘等化合物石棉
●生物因素：病毒、黃麴黴菌
內因
●遺傳因素
●生活方式
●個人嗜好
●內分泌失調
➢臨床表現
●原發性腫瘤引起的症狀；腫瘤局部擴展的症狀；癌細胞遠處轉移的症狀；惡性腫瘤的全身表現；
●外科治療、放射治療、化學治療、中醫藥治療、前列腺癌內分泌治療；
●生物免疫內分泌治療：左旋米唑、干擾素、白介素、腫瘤壞死因素、LAK細胞、乳癌。
➢惡性腫瘤的理賠除外情況：
●第一期何杰金氏病：本病分四期。第一期病變只侵犯1個淋巴結或1個淋巴組織或一個淋巴結外的部位
●慢性淋巴性白血病：病程可長達10餘年，平均3-4年，主要死因為骨髓衰竭、貧血或感染。
●原位癌（雙福重疾輕症大病可保）：指上皮惡性腫瘤侷限在皮膚或粘膜內，未穿透皮膚或粘膜下的基底膜，如乳腺、子宮、宮頸陰道、皮膚、支氣管、胃、前列腺等部位的癌，是癌的最早期，又稱“0”期癌症，手術切除可完全治癒。
●惡性黑色素瘤以外的皮膚病：惡性黑色素瘤的惡性程度極高，易轉移，佔皮膚惡性腫瘤的7%-20%。我國發病率0.8/10萬人口，多起源於正常的黑色素細胞，67%是黑痣上發展而來，與日照、遺傳、內分泌有關、預後差，85%在2年內死亡。
●男性早期前列腺癌（分T1級別，包裹T1a及T1b）：前列腺癌分為四期，T1屬於1期，T1a<=5%的良性前列腺切除組織為中為癌，肛指檢正常。T1b>5%良性前列腺切除組織為中為癌，肛指檢正常。
●感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤：不包括經輸血、因職業關係、器官移植導致的艾滋病病毒感染或患艾滋病。
惡性腫瘤疾病的發生日期以明確診斷的病理檢查樣本提取日為準
2.侵蝕性葡萄胎---女性特殊病
➤概念：
●指異常增生的絨毛組織浸潤性生長浸入子宮肌層或轉移至其他器官或組織的葡萄胎，並已經進行化療或手術治療的。葡萄胎組織最易血行轉移至肺部，為惡性滋養細胞腫瘤。
➤病因：
●營養不良、病毒感染、卵巢功能失調及卵子異常。除病體原因外環境影響因素正爆發性增長，地理、氣候環境、飲食、水源、動物媒介、免疫異常等與這類疾病的發生有密切關係。
➤臨床表現：
●陰道流血、轉移至肺則咳血、肺部透視見棉團狀陰影。
●及時發現高治癒率、0死亡率---以化療為主，手術為輔。可單藥治療或聯合化療。化療需持續到症狀、體徵消失，HCG每週測定一次，連續3次在正常範圍，再鞏固2－3個療程。病變在子宮、化療無效者可切除子宮行次廣泛子宮切除及卵巢動靜脈高位結紮術。目前文獻報道侵蝕性葡萄胎的治癒率超過90%，死亡率接近0%。
➤理賠注意：
●絨毛組織侵入子宮肌層或轉移，已行化療或手術。
3.急性心肌梗塞
➤概念：
●指因冠狀動脈阻塞導致的相應區域供血不足造成部分心肌壞死。
➤臨床表現：
●發病年齡40歲-60歲為多，男女比例1.9-5.0：1，女性平均發病年齡晚男性，主要表現為胸痛、胸悶、心律失常、心衰、休克等。
●監護、對症、冠狀動脈成形術、冠狀動脈內支架術等。
➤預後：
➤理賠注意：
●急性心肌梗賽指冠狀動脈急性、機械性阻塞所導致的持久而嚴重的心肌缺血壞死。但因微小梗塞所致的急性心梗（NSTEM）除外。須滿足下列至少三項條件：
●（1）典型臨床表現，例如急性胸痛等；
●（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；
●（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，或呈符合急性心肌梗塞的動態性變化；
●（4）發病90日後，經檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數低於50%。
4.嚴重原發性肺動脈高壓
➤概念：
●指不明原因的肺動脈壓力持續性增高，進行性發展而導致的慢性疾病，已經造成永久不可逆性的體力活動能力受限。
➤臨床症狀：
●呼吸困難、胸痛、暈厥。
➤預後：
●平均生存2～3年。
➤理賠注意：
●（1）達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級；
●（2）靜息狀態下肺動脈平均壓超過30mmHg；
●（3）永久不可逆指自疾病確診或意外傷害發生之日起，經過積極治療180日後，仍無法通過現有醫療手段恢復。
5.心臟瓣膜手術
➤概念：
●指為治療心臟瓣膜疾病，實際實施了開胸進行的心臟瓣膜置換或修復的手術。
➤費用：
●機械瓣5萬/個，生物瓣8萬/個。
6.嚴重的原發性心肌病
➤概念：
●指原因不明的一類心肌病變，包括三種：原發性擴張型心肌病、原發性肥厚型心肌病、原發性限制型心肌病。病變程度發生心衰達美國紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準IV級（休息狀態下有心衰表現）且持續此狀態至少180天（根據住院記錄）。
●對症、手術、化學消融術、起搏器。
➤理賠注意：
●（2）病變必須已造成事實上心室功能障礙而出現明顯的心功能衰竭（指按照美國紐約心臟病學會提出的心功能狀態分級的標準判定，心功能狀態已達Ⅳ級）；
●（3）有相關住院醫療記錄顯示Ⅳ級心功能衰竭狀態已持續至少180日；
繼發於全身性疾病或其它器官系統疾病造成的心肌病變不在保障範圍內。
7.腦中風後遺症
➤概念：
●指因腦血管的突發病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，並導致神經系統永久性的功能障礙。腦血管病、心臟病、惡性腫瘤是多數國家的三大致死疾病，我國每年新發130萬-150萬例，中風死亡率近100%，倖存者3/4有不同程度勞動能力喪失，重殘者佔40%。
➤危險因素：
●高血壓、吸菸、心臟病（冠心病、風溼性心臟病、細菌性心內膜炎）、糖尿病、血脂異常、年齡（55歲-75歲多發）、遺傳因素（有卒中家族史者發病率高4倍）。
➤臨床表現：
●起病急、神志不清、深度昏迷、偏癱。
➤理賠注意：
●（2）賠付標準為中風診斷之日起，180天后仍有以下一種或一種以上功能完全喪失：
①一肢或一肢以上肢體機能完全喪失 ；
②語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失 ；
③自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動 中的三項或三項以上。
➤肢體機能完全喪失：
●指肢體的三大關節中的兩大關節僵硬，或不能隨意識活動。肢體是指包括肩關節的整個上肢或包括髖關節的整個下肢。
➤語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失：
●語言能力完全喪失，指無法發出四種語音（包括口唇音、齒舌音、口蓋音和喉頭音）中的任何三種、或聲帶全部切除，或因大腦語言中樞受傷害而患失語症。
➤咀嚼吞嚥能力完全喪失：
●指因牙齒以外的原因導致器質障礙或機能障礙，以致不能作咀嚼吞嚥運動，除流質食物外不能攝取或吞嚥的狀態。
➤六項基本日常生活活動：六項基本日常生活活動是指：
●（1）穿衣：自己能夠穿衣及脫衣；
●（2）移動：自己從一個房間到另一個房間；
●（3）行動：自己上下床或上下輪椅；
●（4）如廁：自己控制進行大小便；
●（5）進食：自己從已準備好的碗或碟中取食物放入口中；
●（6）洗澡：自己進行淋浴或盆浴。
8.冠狀動脈搭橋術（或稱冠狀動脈旁路移植術）
➤概念：
●指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術。因冠狀動脈眼嚴重阻塞，實施全麻開胸體外循環下做冠狀動脈搭橋術，一般用於大隱靜脈或乳內動脈搭橋來解決心臟供血，保護心功能。
➤預後：
●手術死亡率2.4%，5年存活率90%，死亡率存活率與被手術者病變程度、身體狀況、醫院條件技術相關。
➤理賠注意：
●冠狀動脈支架植入術、心導管球囊擴張術、激光射頻技術及其它非開胸的介入手術、腔鏡手術不在保障範圍內。
9.主動脈手術
➤概念：
●指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。
➤臨床表現：
●胸痛，休克，彩色B超、CT、核磁共振可查。
➤理賠注意：
●主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管。 動脈內血管成形術不在保障範圍內。
10.嚴重感染性心內膜炎---發病人群擴大，術後死亡率降低
➤概念：
●常因化膿性細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎症，侵入心內膜引起，多由毒力較強的病原體感染所致。導致心力衰竭，腎功能衰竭甚至危及生命。
➤症狀：
●發病人群逐漸擴大，常多發於原已有心臟病的群體，近年來，原無心臟病變者中發生日益增多，尤其見於接受長時間經靜脈治療、靜脈注射麻醉藥成癮、由藥物或疾病引起免疫功能抑制的患者。
●治癒率逐年提升，及早治療可以提高治癒率，細菌學治癒後5年存活率為60%-70%。近年來手術治療的開展，使感染性心內膜炎的病死率有所降低，尤其對伴有明顯心力衰竭者，死亡率降低得更為明顯。
➤理賠注意：
●指因感染性微生物造成心臟內膜發炎，經由專科醫生確診，並符合下列所有條件:
●（1）以下方法之一血液培養測試結果為陽性，證實存在感染性微生物：
① 微生物：在贅生物或心臟內膿瘍經培養或組織檢查證實有微生物；
② 病理性病灶：組織檢查證實贅生物或心臟內膿瘍有活動性心內膜炎；
③ 分別兩次血液培養證實有微生物，且與心內膜炎符合；
●（2）出現明顯的心功能衰竭（指按照美國紐約心臟病學會提出的心功能狀態分級的標準判定，心功能狀態已達Ⅳ級）。
11.重型再生障礙性貧血
➤概念：
●簡稱再障，指因骨髓造血功能慢性持續性衰竭導致的貧血、中性粒細胞減少及血小板減少。由於多種原因（化學、物理、生物因素及不明原因）引起骨髓造血功能衰竭，骨髓造血肝細胞損傷，外周血三系減少，臨床表現為嚴重貧血、出血和感染。發病率0.74/100000/年，親壯年多見。
●對症、病因治療、雄激素、免疫抑制劑、中醫藥、骨髓移植.
➤預後：
●1/3---1/2患者於數月---1年內死亡，死因為腦出血、嚴重感染，如治療及時並堅持，80%患者可以緩解，少數甚至痊癒。
➤理賠注意：
●須滿足下列全部條件：
●（1）骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結果支持診斷；
●（2）外周血象須具備以下三項條件：
① 中性粒細胞絕對值≤0.5×109/L；
② 網織紅細胞＜1%；
③ 血小板絕對值≤20×109/L。
12.重大器官移植術或造血幹細胞移植術
➤概念：
●由於某器官功能喪失而實施相應的器官移植。
➤理賠注意：
●（1）重大器官移植術，指因相應器官功能衰竭，已經實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術。
●（2）造血幹細胞移植術，指因造血功能損害或造血系統惡性腫瘤，已經實施了造血幹細胞（包括骨髓造血幹細胞、外周血造血幹細胞和臍血造血幹細胞）的異體移植手術。
13.雙耳失聰
➤概念：
●指因疾病或意外傷害導致雙耳聽力永久不可逆性喪失。
➤理賠注意：
●（1）是雙耳失聰；
●（2）在500赫茲、1000赫茲和2000赫茲語音頻率下，平均聽閾大於90分貝；
●（3）經純音聽力測試、聲導抗檢測或聽覺誘發電位檢測等證實。
14.慢性肝功能衰竭失代償期
➤概念：
●指因慢性肝臟疾病導致肝功能衰竭。
➤理賠注意：
須滿足下列全部條件：
●（1）持續性黃疸；
●（2）腹水；
●（3）肝性腦病；
●（4）充血性脾腫大伴脾功能亢進或食管胃底靜脈曲張。
因酗酒或藥物濫用導致的肝功能衰竭不在保障範圍內。
15.雙目失明
➤概念：
●由於意外傷害或疾病引起的器質性損傷導致雙眼視力永久完全性喪失。失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨別明暗、或僅能辨別眼前手動者。
➤理賠注意：
雙眼中較好眼須滿足下列至少一項條件：
●（1）眼球缺失或摘除；
●（2）矯正視力低於0.02（採用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；
●（3）視野半徑小於5度。
16.系統性紅斑狼瘡併發腎功能損害
➤概念：
●指一種多發於女性（90%）的自身免疫性結締組織病，於體內有大量致病性自身抗體和免疫複合物，造成組織損傷。表現為系統損害症狀，如發熱、骨關節痛、皮膚蝶形紅斑、心包炎、心肌炎、胸膜炎、肺炎、狼瘡性腦病。幾乎100%有腎損害。
●激素、免疫抑制劑、中醫藥。
➤預後：
●1年存活率90%、5年存活率85%、10年存活率75%、20年存活率68%，有腎衰、腦損害、心衰者預後差，半數死於感染。
➤理賠注意：
●（1）明確診斷並滿足以下條件：
1、臨床表現7條至少具備4條（蝶型或鼻形紅斑、光敏感、口鼻面膜潰瘍、非畸形性關節炎或多關節痛、胸膜炎或心包炎、神經系統損傷、癲癇或精神症狀、血象異常、白細胞<4000/ml或血小板<100000/ml 或血溶性貧血）；
●（2）免疫檢測結果5條至少2條：抗dsDNA抗體陽性；抗Sm抗體陽性；抗核抗體陽性；非病損部位皮膚狼瘡帶試驗或腎活檢陽性；C3低於正常值；
●（3）狼瘡腎炎致使腎功能減退（或損害），且符合以下條件之一：系統性紅斑狼瘡造成腎臟功能損害，尿蛋白＞2g/24小時且持續性蛋白尿＞+++； 符合下列WHO診斷標準定義的Ⅲ型至Ⅴ型狼瘡性腎炎。
17.語言能力喪失
➤概念：
●指因疾病或意外傷害導致完全喪失語言能力。
➤理賠注意：
●（1）經過積極治療至少12個月（聲帶完全切除不受此時間限制），仍無法通過現有醫療手段恢復；
●（2）精神心理因素所致的語言能力喪失不在保障範圍內。
18.急性或亞急性重症肝炎
➤概念：
●指因肝炎病毒感染引起肝臟組織瀰漫性壞死，導致急性肝功能衰竭。
➤預後：
●重型肝炎患者發生較嚴重消化道出血者預後不良。
➤理賠注意：
●（1）經血清學或病毒學檢查證實
●（2）並須滿足下列全部條件：
①重度黃疸或黃疸迅速加重；
②肝性腦病；
③B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；
④肝功能指標進行性惡化。
19.嚴重潰瘍性結腸炎
➤概念：
●指伴有致命性電解質紊亂的急性暴發性潰瘍性結腸炎，病變累及全結腸
➤臨床症狀：
●嚴重的血便和系統性症狀體徵，已經造成瘻管並伴有腸梗阻或腸穿孔
●採取全結腸切除和迴腸造瘻術。
➤臨床症狀：
●血性腹瀉。
➤理賠注意：
●（1）潰瘍性結腸炎必須根據組織病理學特點診斷；
●（2）被保險人已經接受了結腸切除和迴腸造瘻術。
20.終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒症期）
➤概念：
●有各種慢性腎病實質性疾病發展成腎功能減退而至衰竭，不能排洩代謝廢物，調整水平鹽酸鹼平衡，行程氮質血癥、尿毒症。
➤臨床症狀：
●高血壓、心力衰竭、心包炎、酸中毒、貧血、出血等臨床症狀。依賴透析（腹膜透析、血液透析），腎移植等維持生命。
➤病因：
●原發性慢性腎炎、梗阻性腎病、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、高血壓腎病、多囊腎。
➤預後及費用：
●發生率1/10000年，一般每週需透析3次，不少患者血透能存活20年，腹透存活10年，腎移植1年存活率85%、5年存活率60%。血液透析治療費5萬/1年，腎移植5萬-20萬。
➤理賠注意：
●（2）達到尿毒症期，經診斷後已經進行了至少90日的規律性透析治療或實施了腎臟移植手術。
21.終末期肺病---手術移植技術成熟， 術後存活率高
➤概念：
●由肺組織病變、肺血管疾病等引起，導致重度肺結核、肺氣腫、肺血管栓塞、肺梗死等，嚴重時導致窒息身故。終末期肺病特指常見的慢性呼吸道疾病，如慢性堵塞性肺病、重度肺結核、肺瀰漫性纖維化等。
➤臨床表現：
●呼吸困難、紫紺、智力、定向功能障等。
➤誘因：
●除遺傳、吸菸等因素外，陰霾天氣也成為近年肺部疾病高發的重要原因，陰霾嚴重時，其內的汙染物雜質可使人的中樞神經發生病變，引起肺水腫或慢性氣管炎，特別是當人們吸入肺部，嚴重時可導致肺氣腫、肺血管栓塞及肺癌等症。
●肺移植是治療終末期臟器功能不全唯一有效的方法。
➤預後：
●手術移植技術成熟，存活率高---肺移植是一個相當成熟的手術，從手術難度上並沒有超過複雜肺癌手術；國際心肺移植登記中心的資料表明，肺移植的手術死亡率小於10%，1年的存活率保持在75%左右，3年存活率近60%，5年存活率也有約50%，長期存活率和腎移植相當。
➤理賠注意：
●指經專科醫生明確診斷，且被保險人已出現慢性呼吸功能衰竭，其診斷標準必須滿足下列所有條件：
●（1）肺功能測試其FEV1持續低於1升；
●（2）動脈血氣分析氧分壓低於55mmHg；
22.胰腺移植
➤概念：
●指因胰腺功能衰竭，已經實施了在全身麻醉下進行的胰腺的異體器官移植手術。
➤理賠注意：
●單純胰島移植、部分胰腺組織或細胞的移植不在保障範圍內。
23.急性壞死性胰腺炎開腹手術
➤概念：
●是胰酶在胰腺內被激活後引起的胰腺組織子森消化的化學性炎症。膽結石與大量飲酒是醫藥病因，胰腺分泌增加及膽汁返流入胰腺激胰酶。
➤臨床表現：
●急腹痛、噁心嘔吐、腹脹、血尿澱粉酶增高、休克。
●抑制胰腺分泌、維持水電水平、抗感染、必要時手術。
➤理賠注意：
●（1）指由專科醫生確診為急性壞死性胰腺炎，並已經接受了開腹手術進行壞死組織清除、病灶切除或胰腺部分切除的治療；
●（2）因酗酒或飲酒過量所致的急性壞死性胰腺炎以及腹腔鏡手術不在保障範圍內。
24.嚴重腎髓質囊性病
➤概念：
●腎髓質囊性病又名髓質海綿腎、腎小管特發性擴張、非尿毒症性髓質囊性病等。多為雙側發病。
➤臨床症狀：
●急性絞痛、血尿、尿路刺激症狀、膿尿，煩渴、多飲、多尿及遺尿，生長髮育滯緩伴有貧血，手足抽搐等。
➤理賠注意：
●（1）指經專科醫生明確診斷為腎髓質囊性病；
●（2）同時滿足下列條件：
①腎髓質有囊腫、腎小管萎縮及間質纖維化等病理改變；
②貧血、多尿及腎功能衰竭等臨床表現；
③診斷須由腎組織活檢確定。
25.嚴重肝豆狀核變性（Wilson病）
➤概念：
●指由於銅代謝障礙所引起的一種疾病，其特點為肝硬化與雙側腦基底神經節變性同時存在。
➤臨床表現：
●以舞蹈樣動作、手足徐動和肌張力障礙為主，並有面部怪容、張口流涎、吞嚥困難、構音障礙、運動遲緩、震顫、肌強直等。
➤預後：
●早發現早診斷早治療，晚期治療基本無效。少數病情進展迅速或未經治療出現嚴重肝臟和神經系統損害者預後不良，會致殘甚至死亡。
➤理賠注意：
●須經專科醫生明確診斷，並同時必須具備下列情況：
●（1）臨床表現包括：進行性加劇的肢體震顫，肌強直，吞嚥及發音困難，精神異常；
●（2）角膜色素環（K-F環）；
●（3）血清銅和血清銅藍蛋白降低，尿銅增加；
●（4）食管靜脈曲張；
●（5）腹水。
26.嚴重自身免疫性肝炎---遺傳易感、病因不明、過程兇險
➤概念：
●自身免疫性肝炎是由自身免疫反應介導的慢性進行性肝臟炎症性疾病，嚴重病例可快速進展為肝硬化和肝衰竭。
➤症狀：
●發病人群年輕化，多發於女性，男女之比為1:4，有10～30歲及40歲以上兩個發病年齡高峰。大多數病人表現為慢性肝炎，約34%的患者無任何症狀，僅因體檢發現肝功異常而就診；30%的患者就診時即出現肝硬化；8%患者因嘔血和(或)黑便等失代償期肝硬化的表現而就診；部分患者以急性、甚至暴發性起病（約佔26%），其轉氨酶和膽紅素水平較高，臨床過程兇險。約17%～48%AIH患者合併其他自身免疫性疾病, 常見的有類風溼性關節炎、甲狀腺炎、潰瘍性結腸炎、1型糖尿病等，甚至是部分患者首次就診的原因。
●肝移植是有效治療方法---AIH的預後差異較大，未經治療的患者可緩慢進展為肝硬化，或發展為急性、亞急性、暴發性肝病，最終以各種併發症而死亡。回顧性分析表明嚴重的AIH患者如果不治療3年的生存率為50%，5年為10%。治療後患者20年的生存率達80%，其壽命與性別、年齡相匹配的正常健康人群無明顯差別。無症狀者、攜帶HLA-DR3者對預後相對較好。
➤理賠注意：
●必須滿足所有以下條件：
●（1）高γ球蛋白血癥；
●（2）血液中存在高水平的自身免疫抗體，如ANA（抗核抗體）、SMA（抗平滑肌抗體）、抗LKM1抗體或抗-SLA/LP抗體；
●（3）肝臟活檢證實免疫性肝炎；
●（4）臨床已經出現腹水、食道靜脈曲張和脾腫大等肝硬化表現。
27.嚴重瀰漫性系統性硬皮病
➤概念：
●指一種系統性膠原血管病引起進行性的皮膚、血管和內臟器官的瀰漫性纖維化。
➤臨床症狀：
●雷諾現象：受涼或緊張時突然手足發冷、指（趾）端顏色蒼白，繼而變紫.
➤理賠注意：
●（1）本病症須經專科醫生明確診斷，並由活檢和血清學證據支持；
●（2）疾病已經影響到心臟、肺或腎臟等內臟器官並且達到下列標準之一：
①肺纖維化，已經出現肺動脈高壓、肺心病；
②心臟功能損害，心臟功能衰竭程度達紐約心臟病學會的心功能分級標準之心功能IV級；
③腎臟功能損害，已經出現腎功能衰竭。
●（3）下列疾病不在保障範圍內：
①侷限硬皮病；
②嗜酸細胞筋膜炎；
③CREST綜合徵。
28.良性腦腫瘤
➤概念：
●良性腦腫瘤包括腦膜瘤、垂體瘤、聽神經瘤、顱咽管瘤等名單一般腫瘤說的“良性、惡性、轉移”的概念不完全適用於腦瘤的區分。腦腫瘤的臨床表現決定於腫瘤的性質、大小、生長速度和部位，很容易出現顱內高壓症狀，壓迫腦組織影響思維、視、聽、語言、動作、平衡等重要功能。
➤臨床表現：
●視神經乳頭水腫、精神症狀、癲癇及運動感覺障礙等，並危及生命。
➤理賠注意：
●須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，並須滿足下列至少一項條件：
●（1）實際實施了開顱進行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術；
●（2）實際實施了對腦腫瘤進行的放射治療。
腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障範圍內。
29.腦炎後遺症或腦膜炎後遺症
➤概念：
●指因患腦炎或腦膜炎導致的神經系統永久性的功能障礙。
➤臨床症狀：
●肢體運動障礙、智力障礙、失語、眼球麻痺、吞嚥困難等。
➤理賠注意：
●神經系統永久性的功能障礙，指疾病確診180日後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
●（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
●（2）語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失；
●（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
30.深度昏迷
➤概念：
●指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級（Glasgow coma scale）結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。
➤理賠注意：
●因酗酒或藥物濫用導致的深度昏迷不在保障範圍內。
31.嚴重阿爾茨海默病
➤概念：
●指因大腦進行性、不可逆性改變導致智能嚴重衰退或喪失，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退，其日常生活必須持續受到他人監護。
➤臨床表現：
●患者已經完全依賴照護者，嚴重記憶力喪失，僅存片段的記憶；日常生活不能自理，大小便失禁，呈現緘默、肢體僵直，查體可見錐體束徵陽性，有強握、摸索和吸吮等原始反射。最終昏迷，一般死於感染等併發症。
➤理賠注意：
●（1）須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實，且自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
●（2）神經官能症和精神疾病不在保障範圍內。
32.癱瘓
➤概念：
●由於疾病或意外傷害導致兩肢或兩肢以上大關節功能永久喪失。
➤理賠注意：
●（2）肢體機能永久完全喪失，指疾病確診180日後或意外傷害發生180日後，每肢三大關節中的兩大關節仍然完全僵硬，或不能隨意識活動。
33.嚴重的多發性硬化
➤概念：
●指因中樞神經系統脫髓鞘而導致的不可逆的身體部位的功能障礙，是中樞神經系統炎性脫髓鞘病，病變侵犯視神經、脊髓、腦幹、小腦，發病年齡20歲-40歲為多，10%-20%患病後進行性加重，其餘呈緩解復發交替。病因不明、免疫、病毒感染、遺傳。
➤臨床表現：
●視力障礙、肢體無力、步行困難、平衡障礙、二便困難。
➤理賠注意：
●（1）本病需由神經專科醫師診斷，並有頭顱斷層掃描（CT）或核磁共振檢查（MRI）結果診斷報告；
●（2）神經專科醫師提供明確診斷必須同時包含下列內容：
明確出現視神經、腦幹和脊髓損傷而導致的臨床表現；
神經系統散在多部位的病變；3、有明確的上述症狀及神經損傷反覆惡化、減輕的病史記錄；
●（3）不可逆轉的功能性障礙已持續180天以上。
34.嚴重帕金森病
➤概念：
●是一種中樞神經系統的退行性疾病，臨床表現為震顫麻痺、共濟失調等。
●靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態障礙、非運動症狀。
➤預後：
●疾病晚期由於患者對藥物反應差，症狀不能得到控制，患者可全身僵硬，生活不能自理，甚至長期臥床，最終多死於肺炎等併發症。
➤理賠注意：
●（1）須滿足下列全部條件：
②自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三 項或三項以上。
●（2）繼發性帕金森綜合徵不在保障範圍內。
35.嚴重運動神經元病
➤概念：
●是一組中樞神經系統運動神經元的進行性變性疾病，包括進行性脊肌萎縮症、進行性延髓麻痺症、原發性側索硬化症、肌萎縮性側索硬化症。
➤臨床症狀：
●肌肉無力，肌肉萎縮，肌束震顫，肌張力增高等。
➤理賠注意：
●須滿足自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上的條件。
36.嚴重腦損傷
➤概念：
●指因頭部遭受機械性外力，引起腦重要部位損傷，導致神經系統永久性的功能障礙。
➤理賠注意：
●（1）需由神經專科醫師診斷，由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發射斷層掃描（PET）等影像學檢查證實；
●（2）神經系統永久性的功能障礙，指腦損傷180日後，仍遺留下列一種或一種以上障礙：
①一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；
②語言能力或咀嚼吞嚥能力完全喪失；
③自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上；
●（3）由於酒精或濫用藥物所致的意外傷害引起的顱腦損傷除外。
37.非阿爾茨海默病所致嚴重痴呆
➤概念：
●指因阿爾茨海默病以外的腦的器質性疾病造成腦功能衰竭導致永久不可逆性的嚴重痴呆，臨床表現為明顯的認知能力障礙、行為異常和社交能力減退。
➤臨床症狀：
●緩慢出現的智能減退為主要特徵，伴有不同程度的人格改變。
➤預後：
●痴呆進行性加重，患者幾年之內喪失獨立生活能力，多死於肺部感染和營養不良。如能及時發現、及早治療，部分非變性病痴呆患者預後相對較好。
➤理賠注意：
●（1）被保險人自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上，日常生活必須持續受到他人監護；
●（2）導致痴呆的疾病必須經專科醫生明確診斷，並且由完整的臨床、實驗室和影像學檢查結果證實；
●（3）神經官能症、精神疾病及酒精中毒所致腦損害不在保障範圍內。
38.植物人狀態---由意外傷害的全殘走向大病引發
➤概念：
●指經專科醫師確診，由於意外事故或疾病所致大腦皮質全面壞死，意識完全喪失，但腦幹及腦幹以下中樞神經功能仍保持完好，且此情況持續一個月或以上。
➤誘因：
●急性損傷（包括交通事故、槍傷及產傷等非創傷性損傷、缺氧缺血性腦病、各種嚴重持續性低血壓發作腦血管意外，如腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血等；此外還有中樞神經系統的感染、腫瘤、中毒等）。變性及代謝性疾病（老年痴呆症病、多發性腦梗死、痴呆、Pick病、Creuzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常見的病因。在兒童常見於神經節脂質沉積病、腎上腺白質營養不良、線粒體腦病、灰質變性等疾病）。畸形（無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形、腦膨出等）。
●一旦植物人狀態持續超過數月，很少見有好轉。在醫院中發生心臟停搏後出現植物人狀態的病例中，只有10%-15%能恢復意識，在醫院外發生心臟停搏者能恢復意識的不超過5%，在腦外傷後處於持久植物人狀態的兒童中，大約60%在1年之內能恢復意識，但缺氧性腦損害的兒童病例的預後則與成人病例大致相同，只有極小一部分病例能在6個月以後有相當程度的意識恢復以致可以獨立照顧自己。
➤理賠注意：
●由於酗酒或濫用藥物所致的植物人狀態不在保障範圍內。
39.多個肢體缺失
➤概念：
●指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關節或踝關節近端（靠近軀幹端）以上完全性斷離。
➤理賠注意：
●肢體離斷是至肢體自腕關節或踝關節以上（靠近軀幹端）離斷。
40.嚴重的1型糖尿病
➤概念：
●指由於胰島素分泌絕對不足引起的慢性血糖升高，且已經持續性地依賴外源性胰島素維持180日以上。胰腺B細胞破壞引起胰島素絕對不足發生的慢性高血糖為特徵的代謝紊亂，早期有三多一少症狀，易發酮症酸中毒，晚期可發生多個臟器的併發症，多見眼、心血管、腎損害及糖尿病足壞死。
➤預後：
●病程長，死亡率13.9/100000。
➤理賠注意：
●（1）須經血胰島素測定、血C肽測定或尿C肽測定，結果異常，並由內分泌科專科醫生明確診斷；
●（2）在合同有效期內滿足下述至少1個條件：
①已出現增殖性視網膜病變；
③ 因足壞需至少切除一個腳趾。
➤概念：
●指燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到全身體表面積的20%或20%以上。體表面積根據《中國新九分法》計算。
42.嚴重類風溼性關節炎---高發疾病，治療手段成熟
➤概念：
●指廣泛分佈的慢性進行性多關節病變，表現為關節嚴重變形，侵犯至少三個主要關節或關節組，[如:雙手（多手指）關節、雙足（多足趾）關節、雙腕關節、雙膝關節和雙髖關節]。目前我國類風溼性關節炎、風溼性關節炎患者達 2.3 億之眾，也就是說國內大約5人中就有一位是風溼患者，其中有近 8000 萬人長期以來與柺杖和輪椅為伴。每年新增患者群已達 200 萬人。由於早期症狀不明顯，所以容易延誤病情最終導致免疫力下降，在晚期、重症或長期臥床患者，因合併感染，消化道出血，心、肺或腎病變等可導致死亡。類風溼疾病易得難治，久治不愈，反覆發作，被醫學界稱為“不死的癌症”。
➤誘因：
●可能與遺傳、感染、性激素等有關，女性好發，發病率為男性的2～3倍。可發生於任何年齡，高發年齡為40～60歲。
➤預後：
●治療過程持久戰，類風溼性關節炎的治療是一個長期過程，除費用大量投入外，患者在患病期間及之後喪失工作能力將不可避免。
➤理賠注意：
●被保人所患的類風溼性關節炎必須明確診斷並且已經達到類風溼性關節炎功能分級IV級的永久不可逆性關節功能障礙（生活不能自理，且喪失工作能力）並須滿足下列全部條件：
●（1）晨僵；
●（2）對稱性關節炎；
●（3）類風溼性皮下結節；
●（4）類風溼因子滴度升高；
●（5）X線顯示嚴重的關節（軟骨和骨）破壞和關節畸形。
43.象皮病
➤概念：
●指末期絲蟲病，已經到達國際淋巴學會分級為三度淋巴水腫。
➤表現：
●肢體非凹陷性水腫伴畸形增大、硬皮症和疣狀增生。
➤理賠注意：
●此病症須經專科醫生根據臨床表現和微絲蚴的化驗結果確診。
44.經輸血導致的艾滋病病毒感染或患艾滋病
➤概念：
●2013年9月30日，全國共報告現存活艾滋病病毒感染者和艾滋病人約43.4萬例，約有5.77萬人經輸血感染。長期以來，對這些艾滋感染者如何賠償，官方始終缺乏明確的政策。自2004年起，衛生部曾就“輸血感染艾滋病患者的補償建議”徵集意見，但至今未有實質性進展。各保險公司也長期將艾滋病列為除外責任。
➤誘因：
●包含HIV（艾滋病感染）AIDS（艾滋病患者），以青壯年較多，發病年齡80%在18～45歲，即性生活較活躍的年齡段，男性感染大於女性。主要原因為：不良與不潔的生活習慣、注射毒品、輸血感染。
●無法治癒並對患者將造成終生影響，無症狀HIV感染者仍可保持正常的工作和生活。HIV感染者及ADIS攜帶者需長期藥物治療，但艾滋病不能治癒。患者在患病期間及之後喪失工作能力將不可避免同時將難以融入社會生活。
➤理賠注意：
●指被保險人因輸血而感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）或患艾滋病必須滿足以下全部條件：
●（1）被保險人因輸血而感染HIV或患艾滋病；
●（2）提供輸血治療的輸血中心或醫院出具該項輸血感染屬醫療責任事故的報告，或者法院終審裁定為醫療責任；
●（3）受感染的被保險人不是血友病患者。
●任何因其他傳播方式（包括：性傳播或靜脈注射毒品等）導致的HIV感染或患艾滋病不在保障範圍內。本公司具有獲得使用被保險人的所有血液樣本的權利和能夠對這些樣本進行獨立檢驗的權利。
45.嚴重肌營養不良症---遺傳病的擴展
➤概念：
●常因化膿性細菌、真菌和其他微生物（如病毒、立克次體、衣原體、螺旋體等）直接感染而產生心瓣膜或心室壁內膜的炎症，侵入心內膜引起，多由毒力較強的病原體感染所致。導致心力衰竭，腎功能衰竭甚至危及生命。
➤症狀：
●晚期，四肢攣縮，活動完全不能。常因伴發肺部感染、壓瘡等於20歲之前喪生。智商常有不同程度減退。半數以上可伴心臟損害，心電圖異常。早期呈現心肌肥大，除心悸外一般無症狀。
●無有效治癒方法，病的病程緩慢，某些類型長達正常生命跨度，這對本病的治療以及療效估計帶來很大困難，現在雖然有上百種藥物的臨床應用，但至今仍無肯定療效的藥物，以至於此病仍在發展狀態中，造成患者病累終生。
➤理賠注意：
●且須滿足下列全部條件：
●（1）肌肉組織活檢結果滿足肌營養不良症的肌肉細胞變性、壞死等陽性改變；
●（2）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
46.嚴重肺源性心臟病
➤概念：
●指因慢性肺部疾病導致慢性心功能損害造成永久不可逆的心功能衰竭。
➤臨床表現：
●氣促、呼吸衰竭、右心衰竭。
➤誘因：
●由支氣管、肺疾病、胸廓運動障礙性疾病、肺血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合症等疾病引起。
➤預後：
●肺心病常反覆急性加重，隨肺功能的損害病情逐漸加重，多數預後不良，病死率約在10%~15%左右，但經積極治療可以改善病人生活質量。
➤理賠注意：
●（1）心功能衰竭程度至少達到美國紐約心臟病學會心功能狀態分級IV級；
●（2）永久不可逆性的體力活動能力受限，不能從事任何體力活動。
47.艾森門格綜合徵
➤概念：
●艾森門格綜合徵是一組先天性心臟病發展的後果。房、室間隔缺損、動脈導管未閉等先天性心臟病，可由原來的左向右分流，由於進行性肺動脈高壓發展至器質性肺動脈阻塞性病變，出現右向左分流，皮膚粘膜從無青紫發展至有青紫時，既稱為艾森曼格綜合徵。
➤臨床表現：
●輕至中度青紫，於勞累後加重，逐漸出現杵狀指（趾），常伴有氣急、乏力、頭暈等症狀，以後可出現右心衰竭的相關症狀。
➤預後：
●為先天性心臟病後期已失去手術治療機會，預後不良。
➤理賠注意：
●診斷必須由專科醫生經超聲心動圖和心導管檢查證實及需符合以下所有標準：
●（1）平均肺動脈壓高於40mmHg；
●（2）肺血管阻力高於3mm/L/min（Wood單位）；
●（3）正常肺微血管楔壓低於15mmHg。
48.嚴重的Ⅲ度房室傳導阻滯
➤概念：
●Ⅲ度房室傳導阻滯又稱為完全性房室傳導阻滯，指心房激動在房室交界區、房室束及其分支內發生阻滯，不能正常地傳到房室。在此時，心室需自行發出激動波來使心室收縮。
➤臨床表現：
●疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛等，如併發心力衰竭時會有胸悶、氣促及活動受限。
➤理賠注意：
●心室的心臟傳導性疾病須滿足下列所有條件：
●（1）心電圖顯示房室搏動彼此獨立，心室率<50次/分鐘；
●（2）出現阿-斯綜合徵或心力衰竭的表現；
●（3）必須持續性依賴心臟起搏器維持心臟正常功能，且已經放置心臟起搏器。
49.嚴重冠心病
➤概念：
●指經冠狀動脈造影檢查明確診斷為主要血管嚴重狹窄性病變，須滿足下列至少一項條件：
●（1）左冠狀動脈主幹和右冠狀動脈中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；
●（2）左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他兩支血管管腔堵塞60%以上。
➤臨床表現：
●心絞痛。
➤誘因：
●家庭遺傳、不健康的生活方式（吸菸、高血壓、血脂紊亂、糖尿病、缺乏運動）。
➤預後：
●取決於病變嚴重和穩定程度,即心肌缺血的程度和範圍越嚴重,發作越頻繁,其發生梗塞和死亡的可能越大，心肌梗塞後病人的危險性也增加。
➤理賠注意：
●（1）須滿足下列至少一項條件：
① 左冠狀動脈主幹和右冠狀動脈中，一支血管管腔堵塞75%以上，另一支血管管腔堵塞60%以上；
②左前降支、左旋支和右冠狀動脈中，至少一支血管管腔堵塞75%以上，其他兩支血管管腔堵塞60%以上。
●（2）左前降支的分支血管、左旋支的分支血管及右冠狀動脈的分支血管的狹窄不作為本保障的衡量指標。
➤預防：
●管住你的大嘴（科學飲食，控制熱量）
●邁開你的雙腿（多運動）
●控制血脂（從兒童抓起）
●控制血壓（長期控制）
●不吸菸少喝酒
●保持良好心態（心裡思維方式、生活行為方式、文體娛樂活動、積極心理疏導）
●定期體檢（20歲、40歲、特殊人群）
50.風溼熱導致的心臟瓣膜疾病
➤概念：
●指經由專科醫生根據已修訂的Jones標準診斷證實罹患急性風溼熱。
➤臨床表現：
●呼吸困難、心絞痛、暈厥和接近暈厥。
➤預後：
●得病未手術會發展為心率失常、血栓栓塞、感染性心內膜炎。
➤預防：
●在各種病因的心臟瓣膜病中，風溼性心臟病是可以預防的，主要是預防和及時治療鏈球菌引起的上呼吸道感染，以預防風溼熱的發生。
➤理賠注意：
●（1）因風溼熱所導致一個或以上最少輕度心臟瓣膜關閉不全（即返流部份達20%或以上）或狹窄的心瓣損傷（即心臟瓣面積為正常值的30%或以下）；
●（2）有關診斷須由專科醫生根據心瓣功能的定量檢查證實。
51.肺淋巴管肌瘤病
➤概念：
●一種瀰漫性肺部疾病，主要病理改變為肺間質、支氣管、血管和淋巴管內出現未成熟的平滑肌異常增生。
➤臨床表現：
●氣短、氣胸、咯血、胸水。
➤預後：
●預後差，死於呼吸衰竭。
➤理賠注意：
●須同時滿足下列全部條件：
●（1）經組織病理學診斷；
●（2）CT顯示雙肺瀰漫性囊性改變；
●（3）血氣提示低氧血癥。
52.肺泡蛋白質沉積症
➤概念：
●指肺泡和細支氣管腔內充滿不可溶性富磷脂蛋白的疾病，胸部X線呈雙肺瀰漫性肺部磨玻璃影，病理學檢查肺泡內充滿有過碘酸雪夫（PAS）染色陽性的蛋白樣物質，並且接受了肺灌洗治療。
➤臨床表現：
●從輕微的漸進性呼吸困難到呼吸衰竭。
➤預後：
53.慢性複發性胰腺炎
➤概念：
●有腹痛等典型症狀的胰腺炎反覆發作，導致胰腺進行性破壞、胰腺功能紊亂致糖尿病、營養不良。CT檢查證實胰腺存在廣泛鈣化，且必須接受酶替代以及胰島素替代治療6個月以上、手術或介入治療。此病症須經專科醫生明確診斷。
➤常見病因：
●膽道系統疾病，酗酒，暴飲暴食，手術，損傷，感染，高脂血症。
➤臨床表現：
●腹痛、噁心、嘔吐、腹脹。
➤預後：
●嚴重者腎功能衰竭、休克。
➤理賠注意：
●（1）此病症須經專科醫生明確診斷；
●（2）因酗酒或飲酒過量所致的慢性複發性胰腺炎不在保障範圍內。
54.特發性慢性腎上腺皮質功能減退
➤概念：
●指原發性自身免疫性腎上腺炎，導致腎上腺萎縮和慢性腎上腺皮質功能減退。
➤臨床表現：
●發病緩慢、色素沉著、乏力、胃腸道症狀、心血管症狀、低血糖症狀。
➤常見病因：
●腎上腺結核，自身免疫性腎上腺炎 。
➤理賠注意：
●必須滿足所有以下條件：
●（1）明確診斷，符合所有以下診斷標準：
① 血漿促腎上腺皮質激素（ACTH）水平測定大於100pg/ml；
② 血漿和尿遊離皮質醇及尿17羥皮質類固醇、17酮皮質類固醇測定、血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ和醛固酮測定，顯示為原發性腎上腺皮質功能減退症；
③ 促腎上腺皮質激素（ACTH）刺激試驗顯示為原發性腎上腺皮質功能減退症。
●（2）已經採用皮質類固醇替代治療180天以上。
本保障僅包括由自身免疫功能紊亂所導致的慢性腎上腺功能不全，其他成因（包括但不限於：腎上腺結核、HIV感染或艾滋病、感染、腫瘤）所致的原發性腎上腺皮質功能減退和繼發性腎上腺皮質功能減退均不在保障範圍內。
55.嚴重小腸疾病併發症
➤概念：
●指嚴重腸道疾病或外傷導致小腸損害併發症。
➤臨床表現：
●消化道出血、憩室炎、腸梗阻。
➤理賠注意：
●需滿足以下所有條件：
●（1）切除部分或全部小腸；
●（2）完全腸外營養支持三個月以上。
56.嚴重的骨髓增生異常綜合徵
➤概念：
●指起源於造血幹細胞的一組骨髓克隆增生異常的疾病，符合世界衛生組織分型方案中的、難治性貧血伴原始細胞增多-1、難治性貧血伴原始細胞增多-2、MDS-未分類、MDS伴單純5q-。
➤臨床表現：
●貧血、全血細胞減少。
➤預後：
●嚴重者發展為急性白血病，生存時間0~6年。
➤理賠注意：
●且需滿足下列所有條件：
●（1）骨髓穿刺或骨髓活檢結果支持診斷；
●（2）已持續接受一個月以上的化療或已接受骨髓移植治療；
●（3）此病症須經專科醫生明確診斷。
57.嚴重克隆病
➤概念：
●指一種慢性肉芽腫性腸炎，具有特徵性的克隆病病理組織學變化。
➤臨床表現：
●臨床表現為腹痛、腹瀉、腹塊、瘻管形成和腸梗阻，可伴有發熱、貧血、營養障礙及關節、皮膚、眼、口腔黏膜、肝臟等腸外損害。本病可反覆發作，遷延不愈。
➤誘因：
●與感染、遺傳、體液免疫和細胞免疫有一定關係。
➤理賠注意：
●（1）診斷必須由病理檢查結果證實。
●（2）被保險人所患的克隆病必須已經造成瘻管形成並伴有腸梗阻或腸穿孔。
58.骨髓纖維化
➤概念：
●指一種因纖維組織取代正常骨髓從而導致貧血、白血球及血小板含量過低及脾臟腫大的疾病。
➤臨床表現：
●心悸、氣促、出血骨痛。
➤預後：
●病程為1~20年，肯定診斷後中位生存期為5年，本病近20%的患者最後演變為急性白血病。死因多為嚴重貧血、充血性心力衰竭、出血或反覆感染、急性白血病轉化、脾切除術後併發症等。
➤理賠注意：
●（1）病況必須惡化至永久性及嚴重程度導致被保險人需最少每月進行輸血；
●（2）此病症須經專科醫生明確診斷，並需提供骨髓穿刺檢查診斷報告。
59.嚴重哮喘
➤概念：
●哮喘是由多種細胞及細胞組分參與的慢性氣道炎症，此種炎症常伴隨引起氣道反應性增高，導致反覆發作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等症狀，多在夜間和（或）凌晨發生。
➤臨床表現：
●發作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發作性胸悶和咳嗽。喉間哮鳴、端坐呼吸、大汗淋漓、意識障礙。
➤誘因：
●遺傳、吸入應變原（屋蟎、穀物粉、麵粉、木材等）、大氣汙染、吸菸。
➤理賠注意：
●指經專科醫生明確診斷為嚴重哮喘，並且滿足下列標準中的三項或三項以上：
●（1）過去兩年中有哮喘持續狀態病史；
●（2）身體活動耐受能力顯著下降，輕微體力活動即有呼吸困難，且持續六個月以上；
●（3）慢性肺部過度膨漲充氣導致的由影像學檢查證實的胸廓畸形；
●（4）每日口服皮質類固醇激素，至少持續六個月以上。
60.小腸移植
➤概念：
●指因腸道疾病或外傷，已經實施了在全身麻醉下進行的小腸的異體器官移植手術。
➤臨床小腸移植種類：
●1. 單獨小腸移植；
●2. 肝小腸聯合移植：適應於腸衰竭合併全腸外營養（TPN）所致的肝功能衰竭；
●3. 腹腔多器官聯合移植：移植包括胃、胰腺、十二指腸、小腸及肝臟。
➤理賠注意：
●此手術必須由專科醫生認為是醫學上必需的情況下進行。
61.膽道重建手術
➤概念：
●指因疾病或膽道創傷導致接受涉及膽總管小腸吻合術的膽道重建手術。手術必須在專科醫生認為是醫療所需的情況下進行。
➤當今膽道重建方式：
●外引流優點：操作簡單、創傷小、實用於患者體質差、手術耐受性差者。
●外引流缺點：大量膽汁流失，導致患者併發腸道功能紊亂、電解質紊亂、影響生活質量及生存期。
●內引流優點：患者耐受性好，減少膽汁流失引起的內環境紊亂，益於維持腸道功能，減少消化道併發症。
●內引流缺點：手術略複雜，對患者全身狀態要求略高，經內引流通道發生膽道逆行感染。
➤理賠注意：
●膽道閉鎖並不在保障範圍內。
62.進行性核上性麻痺
➤概念：
●指一種隱襲起病、逐漸加重的神經系統變性疾病。
➤臨床表現：
●記憶力減退、核上性眼球運動障礙
➤預後：
●存活期1~20年，平均約5.6年。早起出現跌倒、尿失禁、肌張力障礙者存活期短，以震顫為主要表現者存活期長。
➤誘因：
●可能為變性疾病或病毒感染所致 ，多發群體為51～60歲男性 。
➤理賠注意：
●此病症須由專科醫生明確，並滿足以下全部臨床特徵：
●（1）步態共濟失調；
●（2）對稱性眼球垂直運動障礙；
●（3）假性球麻痺（構音障礙和吞嚥困難）。
63.開顱手術
➤概念：
●被保險人因疾病或意外已實施全麻下的開顱手術（不包括顱骨鑽孔手術和經鼻蝶竇入顱手術）。
➤後遺症：
●開顱手術後遺症。有沒有後遺症看幾個方面：受傷程度，受傷部位，術後恢復情況等。後遺症的種類很多。
➤常見的有：
●長期昏迷，偏癱，失語，癲癇等。
➤理賠注意：
●理賠時必須提供由專科醫生出具的診斷書及手術證明。
64.亞急性硬化性全腦炎
➤概念：
●是麻疹或麻疹樣病毒所致的一種中樞神經系統慢性感染。中樞神經系統呈現灰質和白質破壞為特徵的慢性和急性混合存在的炎症。
➤臨床表現：
●智力損害，抽搐和運動異常。
➤預後：
●發病1~3年內死亡，通常死於終末期肺炎，有時可存活更長時期，伴有嚴重神經系統障礙，少數病人症狀減輕或加劇。
➤誘因：
●麻疹病毒慢性感染。
➤理賠注意：
●必須滿足以下所有條件：
●（1）腦電圖存在週期性複合波、腦脊液r-球蛋白升高、腦脊液和血清中麻疹抗體滴定度升高；
●（2）被保險人出現運動障礙，自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
65.克雅氏病
➤概念：
●指一種不可治癒的腦部感染，導致急劇而漸進性的智力功能與活動衰退。
➤預後：
●預後極差，已知病例無一例外均告死亡。
➤理賠注意：
●須由專科醫生根據臨床測試、腦電圖和影像結果作出診斷，並發現被保險人出現神經系統異常及嚴重的漸進性痴呆。
66.喪失一眼及一肢
➤概念：
●指因疾病或意外傷害導致單眼視力喪失及單肢肢體機能完全喪失；肢體機能完全喪失指肢體運動功能完全喪失，並且神經感覺功能已完全缺失。
➤理賠注意：
●單眼視力喪失指單眼視力永久不可逆性喪失，患眼須滿足下列至少一項條件：
●（1）眼球缺失或摘除；
●（2）矯正視力低於0.02（採用國際標準視力表，如果使用其它視力表應進行換算）；
●（3）視野半徑小於5度。
●單肢肢體機能完全喪失，須滿足下列至少一項條件：
●（1）任何一肢自腕關節或踝關節近端（靠近軀幹端）以上完全性斷離；
●（2）任何一肢肢體機能完全喪失。
67.進行性多灶性白質腦病
➤概念：
●是一種亞急性脫髓鞘性腦病，常常發現於免疫缺陷的病人。
➤多發群體：
●細胞免疫反應缺陷的患者。
➤常見症狀：
●偏癱，失語，視野缺損，共濟失調，構音障礙。
➤理賠注意：
●必須由神經科專科醫生根據腦組織活檢確診。
68.破裂腦動脈瘤夾閉手術
➤概念：
●指因腦動脈瘤破裂造成蛛網膜下腔出血，被保險人已經實施了在全麻下進行的開顱動脈瘤夾閉手術。
➤按形態分類：
●囊性動脈瘤、梭性動脈瘤、夾層動脈瘤、不規則型。
➤理賠注意：
●腦動脈瘤（未破裂）預防性手術、顱骨打孔手術、動脈瘤栓塞手術、血管內手術及其他顱腦手術不在本保障範圍內。
69.脊髓小腦變性症
➤概念：
●脊髓小腦變性症為一組以小腦萎縮和共濟失調為主要臨床特點的疾病。
➤誘因：
●基因中有段異常的CAG核酸重複序列發生倍增突變，是造成此症的原因。
➤臨床表現：
●活動障礙、構音障礙、眼球震顫。
➤理賠注意：
●必須符合所有以下條件：
●（1）脊髓小腦變性症必須由醫院診斷，並有以下證據支持：
① 影像學檢查證實存在小腦萎縮；
② 臨床表現存在共濟失調、語言障礙和肌張力異常。
●（2）被保險人運動功能嚴重障礙，自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。
70.瀰漫性血管內凝血
➤概念：
●指血液凝固系統和纖溶系統的過度活動導致微血管血栓形成、血小板及凝血因子耗竭和嚴重出血，需要輸注血漿和濃縮血小板進行治療。
➤臨床表現：
●出血，血栓栓塞，休克，各臟器功能受損
➤預後：
●痊癒：基礎病控制、症狀消失、實驗室檢查正常，佔50%~80%；
●好轉：佔20%~30%；
●無效：佔20%~40%；
71.因職業關係導致的艾滋病病毒感染或患艾滋病
➤概念：
●被保險人在其常規職業工作過程中遭遇外傷，或者職業需要處理血液或者其他體液時感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）或患艾滋病。
➤理賠注意：
●必須滿足下列全部條件：
●（1）感染必須是在被保險人正在從事其職業工作中發生，該職業必須屬於以下列表內的職業；
●（2）必須提供被保險人在所報事故發生後的5天以內進行的檢查報告，該報告必須顯示被保險人血液HIV病毒陰性和/或HIV抗體陰性；
●（3）必須在事故發生後的6個月內證實被保險人體內存在HIV病毒或者HIV抗體。
➤業限制如下所示:
72.嗜鉻細胞瘤
➤概念：
●指腎上腺或腎上腺外嗜鉻組織出現神經內分泌腫瘤，並分泌過多的兒茶酚胺類的疾病。
➤臨床表現：
●心悸、頭痛、出汗。
➤理賠注意：
●已經由組織病理檢查證實，並已經進行了切除嗜鉻細胞腫瘤的手術治療。嗜鉻細胞瘤須經專科醫生明確診斷。
73.嚴重的原發性硬化性膽管炎
➤概念：
●指一種膽汁淤積綜合徵，其特徵是肝內、肝外膽道因纖維化性炎症逐漸狹窄，並最終導致完全阻塞而發展為肝硬化。
➤臨床表現：
●黃疸、肝大、黃斑瘤。
➤預後：
●預後較差，60%死於膽汁性肝硬化、門靜脈高壓症或肝功能衰竭、肝昏迷。最終發展呈膽管癌，多數人在診斷後僅能緩解5~10年，合併有潰瘍性結腸炎者預後更差。
➤理賠注意：
●須經內鏡逆行胰膽管造影等影像學檢查證實，並須滿足下列全部條件：
●（1）總膽紅素和直接膽紅素同時升高，血清ALP>200U/L；
●（2）持續性黃疸病史；
●（3）出現膽汁性肝硬化或門脈高壓。
因腫瘤或膽管損傷等繼發性的硬化性膽管炎不在保障範圍內。
74.因器官移植導致艾滋病病毒感染或患艾滋病
➤概念：
●指因進行器官移植而感染上人類免疫缺陷病毒（HIV）或患艾滋病。
➤臨床表現：
●在感染艾滋病後往往患有一些罕見的疾病如肺孢子蟲肺炎、弓形體病、非典型性分枝桿菌與真菌感染等。
➤理賠注意：
●且須滿足下列全部條件：
●（1）在保障起始日或復效日之後，被保險人因治療必需而實施器官移植，並且因器官移植而感染人類免疫缺陷病毒或患艾滋病；
●（2）提供器官移植治療的器官移植中心或醫院出具的此次因器官移植感染人類免疫缺陷病毒或患艾滋病，屬於醫療事故的報告，或者法院終審裁定為醫療事故並且不準上訴；
●（3）提供器官移植治療的器官移植中心或醫院必須擁有合法經營執照。
任何因其他傳播方式（包括：性傳播或靜脈注射毒品）導致的HIV感染或患艾滋病不在保障範圍內。
75.嚴重面部燒傷
➤概念：
●指面部燒傷程度為Ⅲ度，且Ⅲ度燒傷的面積達到面部表面積的80％或者80％以上。
➤臨床表現：
●頭面部水腫，眼、耳、鼻、口腔，或有吸入性損傷。
➤預後：
●併發症可導致頭面部的組織壞死。
➤疾病預防：
76.嚴重瑞氏綜合症（Reye綜合徵，也稱賴氏綜合徵、雷氏綜合徵）
➤概念：
●瑞氏綜合徵是線粒體功能障礙性疾病。導致脂肪代謝障礙，引起短鏈脂肪酸、血氨升高，造成腦水腫。
➤臨床表現：
●急性發熱、反覆嘔吐、驚厥及意識障礙等。
➤預後：
●如果不及時治療，會很快導致肝腎衰竭、腦損傷，甚至死亡。
➤理賠注意：
●瑞氏綜合徵需由醫院的專科醫生確診，並符合以下所有條件：
●（1）有腦水腫和顱內壓升高的腦脊液檢查和影像學檢查證據；
●（2）血氨超過正常值的3倍；
●（3）臨床出現昏迷，病程至少達到疾病分期的第3期；
77.成骨不全症第三型
➤概念：
●成骨不全症，又稱脆骨病，瓷娃娃，患兒易發骨折，輕微的碰撞，也會造成嚴重的骨折，是一種罕見遺傳性骨疾病，發病率約10萬分之3，發病男女的比例大約相同。
➤臨床表現：
●骨脆性增加，輕微損傷即可引起骨折。
➤預後：
●嚴重者在子宮內死亡，或在娩出後1周內死亡。
➤理賠注意：
●成骨不全症第三型須由專科醫生明確診斷，同時符合下列所有條件：
●（1）就成骨不全症第三型之診斷進行的皮膚切片的病理檢查結果為陽性；
●（2）X光片結果顯示多處骨折及逐步脊柱後側凸畸形；
●（3）有證明是因此疾病引致發育遲緩及聽力損傷。
78.多處臂叢神經根性撕脫
➤概念：
●指由於疾病或意外導致至少兩根臂叢神經根性撕脫，所造成的手臂感覺功能與運動功能完全永久性喪失。
➤理賠注意：
●該病須由醫院專科醫生明確診斷，並且有電生理檢查結果證實。
79.原發性脊柱側彎的矯正手術
➤概念：
●指被保險人因原發性脊柱側彎，實際實施了對該病的矯正外科手術。
➤理賠注意：
●由於先天性脊柱側彎以及其他疾病或意外導致的繼發性脊柱側彎而進行的手術治療不屬於本保障責任。
80.溶血性鏈球菌引起的壞疽
➤概念：
●指包圍肢體或者軀幹的淺筋膜或者深筋膜受到溶血性鏈球菌的感染，病情在短時間內急劇惡化，且已經立刻進行了手術。
➤臨床表現：
●多發生於四肢，皮損在1～3天內迅速擴大，同時伴有高熱、衰竭等嚴重全身症狀。
➤預後：
●嚴重者以敗血症或休克而死亡。
➤理賠注意：
●最後的診斷必須由微生物或者病理學專家進行相關檢查後證實。
重大疾病釋義的幾點體會
理解重疾釋義的體會
➤要特別注意什麼情況下可以得到理賠？
●（1）重疾保障什麼病？
●（2）重疾理賠的條件？
●（3）瞭解導致疾病的誘因，先天性（除條款明確約定保障的先天性疾病）、故意的、人為的、精神疾病及精神因素不能獲得理賠。
➤重大疾病都是“要死的病”嗎？或者是“保死不保生”嗎？
●（1）急性心梗、換瓣、搭橋術、急性出血性壞死胰腺炎、腦中風、乙腦、慢性腎功能衰竭末期、系統性紅斑狼瘡等常見重大疾病都在保障範圍，可是上述疾病不一定都預後不良，隨著醫療條件的進步，治療效果都不錯；
●（2）疾病的預後效果及治療效果，存活時間取決於疾病的性質、個體情況以及醫療條件；
●（3）有保險比沒有保險好，重大疾病治療費用都比較高，有保險能減輕家庭的經濟負擔。
➤對“重大疾病”、“早期不賠、要死才賠”的看法：
●（1）如早期原發性心肌病，原來的保險產品均將其列為不保病種，但經過升級已經列為可保病種。這些早期癌症如果及時發現、早期處理，費用低、預後好、甚至痊癒。從經濟上來講不構成經濟負擔，從預後也不會構成重大惡性疾病；
●（2）顱內良性腫瘤屬於良性腫瘤，但預後不好也在保障範圍；原位癌屬於輕症重疾但預後好也在保障範圍；而惡性程度極高的皮膚惡性黑色素瘤，預後差也在保障範圍。此次升級後將預後好和不好的常見對個體和家庭都造成身體損害和經濟負擔的病種均列入了保障範圍，解決個人和家庭的憂慮。
➤“重大疾病”不再遙遠就在身邊
●（1）發病率年輕化；
●（2）發病率隨年齡遞增而不斷升高；
●（3）重大疾病的死亡人數在全部死亡人數中的佔比，在中老年期快速升高，而在男女不同年齡段的分佈有所差異。
4
➤這些情況我們不保:
●（1）投保人對被保險人的故意殺害、故意傷害；
●（2）被保險人故意自傷、故意犯罪或者抗拒依法採取的刑事強制措施；
●（3）被保險人主動吸食或注射毒品 ；
●（4）被保險人酒後駕駛 機動車 ；
●（5）被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病 （不包括經輸血、因職業關係、器官移植導致的艾滋病病毒感染或患艾滋病）；
●（6）戰爭、軍事衝突、暴亂或武裝叛亂；
●（7）核爆炸、核輻射或核汙染；
●（8）遺傳性疾病 （不包括嚴重腎髓質囊性病、嚴重肝豆狀核變性（Wilson病）、艾森門格綜合徵及成骨不全症第三型），先天性畸形、變形或染色體異常 。
-發生上述第（1）項情形導致被保險人初次發生“重大疾病”的，附加險合同終止，我們向被保險人退還附加險合同的現金價值。
-發生上述其他情形導致被保險人初次發生“重大疾病”的，附加險合同終止，我們向您退還附加險合同的現金價值。
注：除上述情形外，附加險合同中還有一些免除保險人責任的條款，詳見合同條款。
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