61歲男性，餐後出現胸痛，急診發現血壓不對稱，追問病史發現患者頻繁小便，如何考慮？
病例
男性，61歲，因"陣發性胸痛9小時，腹痛6小時"入院。
現病史
患者自訴午餐後於下午15:00開始出現陣發性胸骨後隱痛，持續時間約5分鐘，伴呼吸困難、冷汗，當地醫院建議轉上級醫院治療。3小時後，上述症狀未見明顯好轉，並新出現腹部臍周隱痛，遂於半小時後至我院急診就診。
既往史
既往有高血壓、腦梗塞病史，左股骨頭骨折術後。
體格檢查
體溫36.8℃，脈搏97次/分，呼吸30次/分，急診查血壓波動於143/103~198/152 mmHg，左上肢血壓167/124 mmHg，右上肢血壓146/115 mmHg。雙肺呼吸音清晰，雙側肺可聞及呼氣末哮鳴音，無胸膜摩擦音。臍周輕壓痛，無反跳痛，右肋脊點壓痛，右腎區叩擊痛，餘無明顯異常。
實驗室檢查
血常規
白細胞12.56×109/L，中性粒細胞百分比88.3%，血紅蛋白143 g/L。
其他
D-二聚體7.52 mg/L；心肌酶5項、心梗定量（超敏肌鈣蛋白I、肌紅蛋白）未見明顯異常。
輔助檢查
胸片：提示左下肺慢性炎症可能性大。
診療經過
急診給予左氧氟沙星抗感染、山莨菪鹼解痙等對症治療。為進一步診治，以"胸痛查因"收入院。入院查體：神志清，精神疲倦，陣發性胸骨後隱痛，右腰部疼痛，腹部臍周脹痛，呼吸稍困難，惡寒，尿頻，餘無特殊。起病以來，體重未見明顯變化。
考慮患者雙側血壓不對稱、胸痛，有主動脈夾層的可能性？遂仔細詢問病史，這一過程中患者頻繁小便5次，症狀可疑。
急查肺動脈+胸主動脈+腹主動脈上段+腹主動脈下段及髂動脈螺旋平掃CT加增強四維成像，結果提示：1.主動脈夾層（DeBackeyIII型），考慮右腎動脈開口於假腔，主動脈硬化；2.左上肺尖後段肺大泡，左腎小結石。
至此，患者診斷明確。立即給予床邊心電監測、動態血壓監測、血氧飽和度監測，絕對臥床，加大硝酸甘油用量，積極控制血壓及心率、鎮靜鎮痛及對症支持治療。同時，反覆向患者家屬交代病情危重性及可能出現的危及生命的情況，並請心胸外科急會診，評估是否行手術治療。
自起病後一週，行經皮主動脈夾層覆膜支架腔內隔絕術。術後，患者一般情況好，無胸腹部疼痛，血壓控制穩定，複查冠脈CTA提示支架內血流通暢，胸片、心電圖等符合術後正常生理變化，順利出院。
關於主動脈夾層
主動脈夾層（AD）是一種嚴重的心血管急、危、重症，起病急，進展快，非常兇險，病死率極高。儘早診斷才能把握先機，獲取挽救患者生命的可能性。
1.病理機制
主動脈腔內的血液通過主動脈內膜的破口進入主動脈壁中層形成血腫，隨著血流衝擊，內膜逐漸剝離、擴展，在動脈內形成真假兩腔的血管疾病。
圖1
2.臨床表現
（1）疼痛
疼痛是多數AD患者最為普遍的主訴，常被描述為"撕裂樣"或"刀割樣"持續性、難以忍受的銳痛。對於劇烈胸背痛且伴高危病史及體徵者，應懷疑AD的可能。當患者出現遷移性疼痛，可能提示夾層進展。如患者出現下肢疼痛，則提示夾層可能累及髂動脈或股動脈。
（2）心臟併發症
AD患者可能出現心衰甚至心源性休克、急性心肌梗死、心功能衰竭或惡性心律失常等心臟併發症。
（3）其他臟器灌注不良表現
包括：暈厥或意識障礙；胃腸道缺血表現，如急腹症和腸壞死，部分患者表現為黑便或血便；腹腔動脈受累引起的肝臟或脾臟梗死；急性下肢缺血癥狀，如疼痛、無脈甚至下肢缺血壞死等。
3.體徵表現
（1）血壓異常
AD常可引起遠端肢體血流減少，導致四肢血壓差別較大。若測量的肢體是夾層受累一側，則易誤診為低血壓。因此，對於可疑AD的患者，應常規測量四肢血壓。此外，約50.1％～75.9％的AD患者合併高血壓，但也有部分患者就診時表現為低血壓，此時應考慮心臟填塞的可能。
（2）聽診異常
患者既往無心臟病史，但主動脈瓣區聞及舒張期雜音，則高度提示夾層所致急性主動脈瓣反流。
（3）胸部體徵
AD大量滲出或者破裂出血時，可出現氣管向右側偏移，左胸叩診呈濁音，左側呼吸音減弱。
（4）腹部體徵
AD導致腹腔臟器供血障礙時，可造成腸麻痺甚至壞死，表現為腹部膨隆，叩診呈鼓音，廣泛壓痛、反跳痛及肌緊張。
（5）神經系統體徵
腦供血障礙時出現淡漠嗜睡、昏迷或偏癱；脊髓供血障礙時，可有下肢肌力減弱甚至截癱。
4.診斷
（1）診斷要點
①突發心前區、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛，且常伴有血管迷走樣反應，如休克。
②類似"動脈栓塞"表現：有時夾層撕裂的症狀與急性閉塞的動脈有關，從腦卒中、心梗、小腸梗死到脊柱的血供受影響引起的下肢輕癱或截癱、肢體缺血等。
③有高血壓及動脈粥樣硬化病史。
（2）輔助診斷
由於無創診斷技術良好的敏感性，臨床已較少行主動脈造影術。目前，CT是確診的金標準，可以顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間的夾層等徵象。
經胸壁和（或）食道超聲心動圖，可輔助診斷部分累及主動脈根部的患者。部分AD患者的胸片可見縱隔增寬。
圖2
5.危險因素及篩查
（1）增加主動脈壁張力的各種因素，如高血壓、主動脈縮窄、外傷等；
（2）導致主動脈壁結構異常的因素，如動脈粥樣硬化、遺傳性結締組織疾病（如Marfan綜合徵、Loeys-Dietz綜合徵、Ehlers-Danlos綜合徵等）、家族性遺傳性AD或主動脈瘤、大動脈炎等；
（3）其他因素如妊娠、醫源性AD（包括導管介入診療術、心臟瓣膜及大血管手術損傷）等。
對於未明確診斷而具有上述危險因素的胸痛患者，採用AD篩查量表進行初步篩查（表1）。結果為中度可疑或高度可疑的患者，需再行影像學檢查確診。
表1：AD篩查量表
藥物治療的目的是通過控制血壓、心率、減慢心肌收縮和止痛，有效穩定或終止AD繼續分離，緩解症狀。目標是，將收縮壓控制在100~120 mmHg，心率60~75次/分。儘早開始鎮靜、鎮痛，適當肌注或靜脈應用阿片類藥物（嗎啡、哌替啶）可降低交感神經興奮導致的心率和血壓的上升，提高控制心率和血壓的效果。
控制血壓可用烏拉地爾、硝普鈉，若患者心率未得到良好控制，不建議首選硝普鈉降壓。因硝普鈉可引起反射性兒茶酚胺釋放，使左心室收縮力和主動脈壁切應力增加，加重夾層病情。
控制心律和減慢左室收縮的速率，應用β受體阻滯劑（如美託洛爾、艾司洛爾等）是最基礎的藥物治療方法，但應保證能維持最低的有效終末器官灌注。
對於降壓效果不佳者，可在β受體阻滯劑的基礎上聯用一種或多種降壓藥物。
主動脈壁內血腫是一類特殊的AD，也需要積極的藥物治療。
Ⅰ、Ⅱ型AD適合進行手術治療，Ⅲ型AD適合介入治療。同時，主動脈近端的急性夾層撕裂是手術指徵，應儘早手術，禁用抗栓藥物。
病例提供：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 雷敏 洪創雄
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