文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（4）
摘 要
虽然目前关于直肠癌术后吻合口漏的危险因素和预防措施研究文献报道较多，但临床对其分类和治疗策略仍缺乏系统认识。本文概述了直肠癌术后吻合口漏的分类，探讨其治疗策略。对于治疗策略，需要根据患者情况（全身和局部对漏的反应）、漏的解剖位置、漏的性质（包裹性漏或游离性漏、控制性或未控制性漏）等进行选择：
（1）急性弥漫性腹膜炎伴脓毒症需手术治疗。
（2）局限性腹膜炎及盆腔脓肿尝试通畅引流的保守治疗，必要时行转流性肠造口和微创封堵或修补技术；保守治疗过程中，始终需注意通畅引流、封堵技术以及转流时机3个关键问题。
（3）亚临床漏可暂不外科干预。
（4）吻合口漏行转流性肠造口后仍反复不愈，应考虑存在骶前慢性脓肿、上皮性窦道、内瘘或肿瘤复发，需行确定性补救手术重建结肛吻合或永久性造口。
（5）合并复杂内瘘者往往需要在转流的情况下行推进式瓣、转移组织瓣修补术或组织间置修补术。重建结肛吻合术可作为其他方法治疗无效后的选择，可采取超低位直肠前切除、经括约肌间切除术以及拖出式结肠肛管吻合术一期或分期吻合。
（6）直肠阴道瘘和直肠泌尿系瘘的修补手术有时往往需要妇产科、泌尿外科、整形科医师协助结直肠外科参与。
（7）如吻合口漏患者长期保守治疗至吻合口局部复发，应立即行肠造口，以便对肿瘤进行放化疗治疗。
通过对直肠癌术后吻合口漏分类和治疗策略的系统认识，外科医生可以在遵循基本原则的同时采取分类个体化治疗方案，灵活运用损伤控制外科和微创理念，加速吻合口漏的康复。预防吻合口漏重于治疗。临床上，既要早期诊治吻合口漏，防止对患者造成永久的创伤，又不应忽视肿瘤的治疗时机。
直肠癌患者术后吻合口漏的发生可导致住院时间延长，发生再手术，延误放化疗时机，增加部分患者的局部复发率并影响生存时间和生活质量。以往文献对直肠癌术后吻合口漏的危险因素和预防措施报道较多，但对其分类和治疗策略仍缺乏系统认识，本文将对此展开讨论。
一、直肠吻合口漏的分类分期
国际直肠癌研究小组（International Study Group of Rectal Cancer，ISREC）对直肠吻合口漏的定义为：结直肠或结肛吻合口（包括新直肠贮袋的缝合或吻合线）完整性缺陷，导致肠腔内外间隙相通，紧邻吻合口的盆腔脓肿也应视为吻合口漏。吻合口漏根据不同标准的分类如下所述。
根据临床症状进行分类，按照ISREC吻合口漏的临床严重程度分3级：A级：患者术后无特殊临床症状体征，仅可能在造口闭合前发现漏，可能导致造口闭合延迟，对术后恢复无影响；B级：患者腹膜炎临床表现不典型或较局限，需抗感染及局部引流治疗；C级：患者有腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，严重者出现粪性腹膜炎，需急诊手术干预。A级又称为亚临床漏或影像学漏，B级和C级称临床漏或显著漏。
根据吻合口位置属于腹膜内位还是腹膜外位，分为腹膜内漏和腹膜外漏。Blumetti等报道91%的腹膜内漏需行手术切除吻合口，而76%的腹膜外漏仅需转流和通畅引流等治疗而无需处理吻合口；两种漏的非手术治疗治愈率差异无统计学意义，分别为57%和58%。腹膜内漏与腹膜外漏在合并弥漫性或局限腹膜炎时治疗策略相似，所不同的是，表现为明显症状的吻合口周围脓肿时，前者往往按是否包裹两极而分化为手术或仅抗感染和引流治疗，而后者往往多需考虑行转流造口。腹腔镜手术如未关闭盆底腹膜，一旦早期发生吻合口漏，可能一开始即出现腹膜炎表现，应注意保持通畅引流；一旦发生弥漫性腹膜炎，应及时手术灌洗引流。
根据漏口大小和形态进行分类，漏口< 1 cm或小于吻合口周圈的1/3为小漏，反之为大漏。小漏可考虑盆腔和肛管双向灌洗引流，若有转流手术且引流干净时可封堵或修补，大漏多不能直接修补。
根据发现时间分为早发型和迟发型。多数学者认为，以吻合后30 d为界分为早发型和迟发型吻合口漏，也有以吻合后7~10 d分界。迟发型吻合口漏多见于接受新辅助放化疗超低位吻合和预防性造口者，临床表现隐匿，多无需急诊手术，但因窦道或内瘘形成而有47.4%需行择期确定性手术。
根据包裹程度分为包裹漏和游离漏，分别为吻合口是否被密封和有游离性穿孔。包裹性漏由于早期炎性反应、粘连、周围组织（大网膜、内脏、腹膜）和自身防御机制，漏口周围被包裹起来，可以是包裹性积液、局限性脓肿，也可破入肠腔形成自家引流。通畅引流和有效抗感染可能保守治愈。
根据发现时有无转流，分为有转流和无转流的漏。已行转流性造口的直肠吻合口漏多数为ISREC分级A或B级，可能是症状隐匿的迟发型漏，极少需急诊手术。而且有转流的漏通常瘘口局部炎症水肿消退时，可行经肛直肠推进瓣修补术（如直肠阴道瘘）、窦道清创切开、以及组织（如股薄肌瓣或Martius瓣等）间置内瘘修补等手术。
根据引流程度，分为控制性漏和未控制性漏。John Hunter定义控制性漏为漏找到出路（无论是经引流管，还是经手术切口）且肠道流出物都能经过这条通道有效排出而没有对周围间隙造成持续性污染；反之，若吻合口漏仅部分能引流，对周围间隙造成持续性污染者称为未控制性漏。
根据病程阶段分期，以手术后60 d为界分急性期与慢性期。黎介寿院士将肠外瘘分4个阶段；之后被大致总结分为腹膜炎期（1周内）、局限性腹内脓肿期（1~2周）、瘘管形成期（2~4周）、瘘管闭合期。早期（腹膜炎期、局限性腹内脓肿期和瘘管形成早期）治疗策略主要为辨识手术必要性及时机，建立通畅引流，控制感染，纠正水、电解质和酸碱失衡，以及营养支持治疗。中期（瘘管形成期）治疗除了上述措施之外，还包括瘘口管理和封堵治疗等，后期治疗主要是未愈者行确定性补救手术。
直肠癌术后吻合口漏的治疗策略需要根据解剖位置、患者情况（全身和局部对漏的反应）、漏的性质（包裹性漏或游离性漏、控制性或未控制性漏）进行选择。急诊手术通常用于游离性未控制性漏全身炎性反应严重者。对于包裹性漏，情况稳定的患者可尝试性保守治疗和经皮引流，获得良好引流的控制性漏多数可采取保守治疗，迁延未愈者尽可能在腹腔炎症消退时再行确定性补救手术。具体情况如下述。
1.急性弥漫性腹膜炎伴脓毒症：
（1）积极液体复苏同时给予强效广谱抗生素，尽早剖腹探查，不建议腹腔镜灌洗引流。全腹灌洗时特别注意双侧膈顶及小肠袢间的清洗，在双膈下与盆腔放置双套管和肛管双套管引流。
（2）若术中决定保留结直肠吻合口，应行近端肠造口，如发现远端结直肠有大量粪便，应行远端肠灌洗，便于吻合口漏快速愈合。漏口较大或附近肠管缺血，则最好改行Hartmann术。2008年，国际吻合口漏研究小组建议：大穿孔行转流造口术或Hartmann术；小穿孔或蜂窝织炎者行近端分流、引流或加行吻合口修复。
（3）腹部切口减张缝合，加行切口引流。
（4）术后经双膈下行全腹灌洗12~24 h，以减轻腹腔感染。
笔者的经验是瀑布式冲洗，取半卧位并暂夹闭各引流管出水管，每0.5~1.0 h以双膈下双套管进水管快速滴入1000~1500 ml生理盐水后，再开放盆腔双套管低负压吸引。笔者单位对此类患者应用该方法，术后无腹腔残留脓肿或粘连性肠梗阻的发生。
2.局限性腹膜炎或盆腔脓肿：
对于局限性腹膜炎、引流通畅的患者可尝试行保守治疗，包括：
（1）全身营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡，早期禁食并应用生长抑素类似物抑制消化液分泌，也可加用易蒙停快速止泻。若患者出现麻痹性肠梗阻，应给予胃肠减压、肠外营养支持。当腹膜炎体征消失，排气和排粪后，尽早开始肠内营养，可给予无渣饮食。
（2）通畅引流：无论是否伴发局限性腹膜炎，都应给予经盆腔与肛管双向灌洗、负压吸引以保持吻合口漏周围无粪便聚集（若不放置肛管冲洗、吸引，则易致患者出现典型弥漫性表现）。该方法无需麻醉，可在床旁进行。应用内径1.0~1.5 cm大号肛管自制成双套管，肛管负压要大于盆腔双套管负压，形成真正的粪便转流。肛门引流管应在吻合口漏后2周行造影检查确认无外漏方可拔除。发生吻合口漏时无盆腔引流管或引流管移位，往往需要尝试影像学引导下引流或手术引流。
（3）加强抗感染治疗。选用的抗菌药物抗菌谱应覆盖革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌，应特别注意厌氧菌的治疗。
直肠癌术后吻合口漏尝试行保守治疗过程中，始终需注意以下3个关键问题：
1．通畅引流：
已行造口的包裹性脓肿的引流可以经腹、经直肠、经阴道进行主动引流，未行造口者最好经盆腔和肛管行双向灌洗引流。Sirois-Giguère等提倡经肛放置引流管经吻合口漏口冲洗引流，对于未造口的吻合口漏，73%需要经腹手术，仅9%经肛引流；而对于有造口者，有15%需经腹治疗，58%仅需经肛引流，但该研究多数病例发现漏时无腹腔引流管。经肛吻合口漏口置管引流直接，但缺点是吻合口狭窄发生率达12%~33%。有作者报道，内镜下负压海绵肛管在漏的早期行转流和引流通畅的情况下、新直肠仍然柔韧时应用，可促进脓腔闭合。
2．封堵技术：
笔者总结经肠镜放置被膜自膨式金属支架指征：漏口≤1.5 cm、全身状态良好、无肝硬化和糖尿病等代谢疾病者。笔者推荐在早期诊断吻合口漏、早期留置肛管双套管及盆腔双套管双向灌洗并负压吸引的基础上，在腹膜炎保守治疗1周左右放置。置入中位时间8 d，治愈成功率为83.3%；但需注意支架移位、肛门疼痛、大便失禁等并发症。
内镜吻合夹（over-the-scope clip，OTSC）目前多适用于漏口≤1.5 cm、未合并周围脓肿和肠腔狭窄者，结直肠术后吻合口漏的急性期或慢性期均可采用。总体成功率为86%。有部分学者尝试将其用于直肠阴道瘘。对于局部纤维蛋白胶封堵、磁力压榨技术等微创治疗，由于报道病例较少，有待于大样本或随机对照研究进一步证实。
3．转流时机：
对于保守治疗多长时间无效应行近端肠造口，目前尚无定论。笔者的经验是若保守治疗3周以上无效，病理分期提示有化疗和放化疗指征者，则应尽早行转流性肠造口手术，原因是结直肠癌术后开始化疗的最佳时机为术后3~4周，不超过8周。若因保守治疗过久而错过该时机将可能影响患者预后。若患者有以下情况也应及时行粪便转流手术：
（1）直肠阴道瘘，特别是放化疗后或已行后盆腔脏器切除术者；
（2）吻合口破裂长度> 1 cm；
（3）合并2型糖尿病；
（4）保守治疗3周以上经造影检查证实漏口较大；
（5）无法耐受肛门内置管引流者（里急后重、肛门疼痛明显者）。
对于直肠癌术后行临时转流性造口的患者，须告知有接近1/6的造口存在无法还纳的风险，主要原因可能包括吻合口漏未愈（特别是老年女性的直肠阴道瘘）、吻合口狭窄、肿瘤局部复发转移等。吻合口漏患者中行永久性造口的比例亦为18%左右。Ogilvie等对130例吻合口漏患者进行回顾性研究，发现超过1/3患者进行了永久性肠造口，并提出TNM分期Ⅱ期及以上、具有临床症状、吻合口裂开长度> 5 mm是吻合口漏治疗中行永久性肠造口的独立危险因素。
4.确定性手术：
吻合口漏行转流性肠造口后仍反复不愈，应考虑存在骶前慢性脓肿、上皮性窦道、内瘘或肿瘤复发。笔者发现，前者往往是原吻合口张力大，漏口在后壁悬空于骶前，故形成一大的慢性脓肿。这提示我们首次手术吻合完成时一定要检查吻合口张力，有张力一定要松解脾曲，否则即使做了术中造口，如发生术后吻合口漏也难以愈合。对此类患者，应果断行清创手术，切除原吻合口，行Hartmann术，或清创后游离并剪裁大网膜填塞于吻合口漏后方骶前间隙。另一种可能是异物的存在，例如某些不可降解或吸收的医用胶或补片等。以上情况往往需行确定性补救手术，手术往往具有挑战性，须由有经验的团队进行。
慢性骶前窦道形成的伪憩室可经肛门以线性切割闭合器行窦道切开。合并复杂内瘘者往往需要在转流的情况下行推进式瓣、转移组织瓣修补术或组织间置修补术。重建结肛吻合术可作为其他方法治疗无效后的选择。Westerduin等报道直肠吻合口漏患者在术后14月左右行结肠肛管再吻合的吻合口漏高达41%，术后随访27月，最终仅66%重建了肠道的连续性，24%的患者行结肠永久性造口，10%的患者保留回肠造口未还纳。
重建结肛吻合可采取超低位直肠前切除、经括约肌间切除术以及拖出式结肠肛管吻合术一期或分期吻合。分期吻合时又称为Turnbull-Cutait手术：通常在保留肛门外括约肌的基础上将结肠经肛门拉出3~5 cm，待结肠与肛管创面愈合牢固后再切除肛门外多余结肠。Remzi等报道67例该手术患者，吻合成功率达75%，主要并发症包括吻合口狭窄、结肠脱垂和漏。
三、特殊类型吻合口漏的处理
1.术中吻合口漏气：
充气试验漏气的处理措施包括吻合口重建、修补和（或）预防性肠造口。若大网膜成形可到达，可将其缝合包裹，关闭盆底腹膜。Mitchem等报道了119例术中吻合口充气试验漏气患者，其中68例行单纯吻合口修补，51例行转流性造口或吻合口重建，两组早发型吻合口漏发生率分别为9%和0。因此，吻合口漏气仅行修补者需十分谨慎。笔者的经验是，吻合口位于腹膜反折上时，行缝合修补加置肛管双套管；腹膜反折下难以缝合修补者，行转流性肠造口。
2.有合并症和并发症的吻合口漏处理：
全身合并症主要有心血管并发症、呼吸系统并发症和血栓并发症等。局部合并症如肠坏死，并发症主要包括狭窄、内瘘和吻合口癌复发等。以下就局部合并症和并发症展开讨论。
1．肠坏死并吻合口漏：
发生原因多为术中左结肠动脉升降支分叉处被结扎或部分结扎而未被发现。术后可出现全身感染症状，排暗红色血便，局限性或弥漫性腹膜炎，是最严重的吻合口漏。急性者表现为急性弥漫性腹膜炎，脓毒性休克。慢性者可表现为局限性腹膜炎及肠梗阻。通过肠镜可发现吻合口上方肠管有坏死征象。此时可见吻合口缺损大或完全脱离，全身感染中毒症状重，及早发现并迅速复苏和有效抗感染的同时行急诊手术，行坏死肠段切除加Hartmann术加腹腔灌洗引流；抢救须注意损伤控制理念和全局观念，防止多器官功能障碍。预防重于治疗。
笔者长期以来总结认为，术中判断吻合口近端肠管血运最有效的办法是：剪断边缘动脉及其邻近肠脂垂，看有无喷射性出血，有则好，无则应果断重新寻找有生机的近端肠管。
2．吻合口漏合并狭窄：
包裹性漏往往会形成吻合口狭窄，随访过程中注意直肠指诊和必要时扩张治疗。对于新辅助放化疗者，部分患者术后吻合口漏合并近端结肠放射性肠病、盆腔纤维化并肠梗阻。这种狭窄可能需要内镜下球囊扩张或肠镜下被膜支架置入，一般需要多次扩张。如果多次扩张无效，则需要手术治疗。
若患者年龄大、肛门功能差，则行近端结肠永久性造口，若狭窄段长、年轻、体质较好、非手术治疗无效者可行吻合口及狭窄肠段切除，必要时行盆腔狭窄环多点切开松解，结肛吻合加预防性回肠袢式造口。
3．吻合口内瘘形成：
（1）直肠阴道瘘：由于直肠癌术后直肠阴道瘘多见于放化疗后的老年女性，常为低位直肠阴道后壁瘘，特别是同时行子宫切除（后盆脏器切除）的直肠吻合口阴道残端瘘者，笔者推荐，一经发现即考虑行转流性造口。如无卵巢功能者，应行雌激素替代治疗，促进阴道上皮生长修复，以利于瘘口愈合或缩小。单纯造口本身可能使42.9%~71.4%的直肠阴道瘘愈合。
先行肠造口，至少1~2个月待直肠阴道瘘口周围局部炎性反应消退后，再考虑行手术修补。复杂直肠阴道瘘多需在造口转流情况下采用推进式黏膜瓣修补、Martius瓣、转移肌（皮）瓣或生物补片修补。
直肠癌术后直肠阴道瘘的术式选择方面的文献报道较多，缺乏系统的对比研究。2016年美国结直肠外科医师协会指南推荐，多数单纯性直肠阴道瘘可选择直肠推进瓣修补术伴或不伴括约肌成形术，复发或复杂直肠阴道瘘推荐股薄肌瓣或Martius瓣修补，高位直肠阴道瘘多数需选择经腹修补，而放疗相关的直肠阴道瘘推荐拖出式结肠肛管吻合术。
后者可选择一期吻合或分期吻合（Turnbull-Cutait手术），两组术后肛门功能无显著差异，但分期吻合比一期吻合的吻合口瘘（3%比7%）和盆腔脓肿发生率（0比5%）均较低。一期吻合往往需要成形后的带蒂大网膜填塞。
（2）直肠尿道瘘和直肠膀胱瘘：文献报道，少数小的直肠吻合口尿道瘘或膀胱瘘可能通过转流和微创治疗愈合，绝大多数还是须手术治疗，粪便和尿液转流手术往往可减少瘘口周围的感染和炎性反应。修复手术主要原则是充分显露、清创失活组织、必要时以健康组织瓣间置，创造密封、无张力、多层的修补。一期修复手术仅用于肠道准备充分的单纯的小瘘、且与放疗或感染无关者。放疗或感染相关者需分期手术。手术径路有经肛、经括约肌、经会阴和经腹。后两种径路通常应用于有放疗史的复杂瘘，经会阴可采取组织瓣间置术。
Kaufman等报道98例在转流肠造口下行颊黏膜移植间置修补直肠尿道瘘，非放疗导致和放疗导致的直肠尿道瘘一次修补成功率分别达98%和86%。笔者的经验是，直肠尿道瘘先试行尿管留置1个月，多能自愈。直肠膀胱瘘一经发现先行肠造口，多数能自愈，不愈者再行上述修补术。瘘口较大，周围僵硬、纤维化、缺血等情况不易修复者可行永久性造口。放疗相关的直肠尿道瘘45%需行永久性肠造口，而未放疗组仅9%。
直肠阴道瘘和直肠泌尿系瘘的修补手术有时往往需要妇产科、泌尿外科、整形科医师协助结直肠外科参与。
（3）小肠直肠吻合口瘘：吻合口漏周围脓肿引流不畅亦可能破溃至小肠形成小肠直肠吻合口漏，多数需行确定性手术。笔者中心曾收治2例直肠癌术后小肠直肠吻合口瘘，1例行小肠部分切除加Hartmann术后治愈，1例为直肠吻合口漏肠镜下放置被膜自膨式金属支架后发生，因患者心肺功能较差未行手术，经肛管双套管灌洗保守治愈。
3.吻合口脱离：
多出现于结肛吻合者，原因可能为近端肠缺血，或缝合时远端仅缝合至黏膜层未行全层缝合，或缝合过密，合并局部脓肿。表现为术后1周出现发热、肛门排血性液体、肛周疼痛，指诊发现吻合口完全脱离约2 cm。此类患者均已行转流性肠造口，如无弥漫性腹膜炎可行保守治疗，置肛管双套管灌洗低负压吸引，局部感染控制后拔除肛管，通过肛门，每日以10%稀碘伏液50 ml灌洗2次，2~3周多可治愈，极少狭窄。
4.吻合口漏并癌局部复发：
要注意吻合口漏患者的病理分期，如有放化疗指征者，预计该吻合口漏不可能在6~8周内愈合应及时行转流性造口以便及时行放化疗，避免癌局部复发。如长期保守治疗至吻合口局部复发，应立即行肠造口，以便行放化疗。转流性造口对局部感染和炎性反应控制至关重要，此时肿瘤的治疗上升为主要矛盾，部分患者经局部放化疗后行手术治疗仍可能获得治愈机会。
四、总体预后
直肠癌吻合口漏的在微创时代围手术期病死率为0.6%~3%，然而行补救手术结肛再吻合者术后随访27个月，有10.2%病例却因肿瘤进展死亡。吻合口漏对患者远期预后和生活质量的影响更应引起重视。疾病的三级预防的观念在手术并发症的防治方面同样适用。在直肠癌手术做好预防吻合口漏的同时，早期发现和分类诊治吻合口漏，防治相关的合并症和并发症带来的伤害同样重要。通过合理分类和有效的治疗，吻合口漏患者可以在术后6~8周内及时接受抗肿瘤治疗，尤其是对已接受新辅助放化疗者，可不影响远期预后。
综上所述，通过对直肠癌术后吻合口漏分类和治疗策略的系统认识，外科医生可以在遵循基本原则的同时采取分类个体化治疗方案，灵活运用损伤控制外科和微创理念，可加速吻合口漏的康复。我们既要早期诊治吻合口漏，防止对患者造成永久的创伤，同时不应忽视肿瘤的治疗时机。
只要治疗策略得当，我们可以将吻合口漏相关的并发症降到最低，改善这部分患者的总体结局。在外科加速康复时代，对直肠癌的围手术期实施仍有争议。笔者认为，肠道准备仍然重要，是否早期拔除盆腔引流管要慎重。笔者建议，在排粪后无局部或全身感染迹象者方可拔除。预防吻合口漏重于治疗。
参考文献【略】
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