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2015年５月５日，國家發改委等７部門在國務院批准下聯合出臺文件，決定從2015年６月１日起取消除麻醉和精神藥品外的藥品政府定價。實際上，政府放開藥品價格管制的政策出臺過程顯得頗為“倉促”，先是在2014年10月27日召開的全國物價局局長會議上傳出“將全面放開藥品價格管制”的消息，並給出了放開藥價管制的具體時間表；而在國家全面放開藥品價格管制的政策出臺之前，上海就已經放開政府定價範圍之外藥品的價格管制，明確藥品由企業自主定價。
“取消藥品價格管制”政策的出臺表明了已經實施了近20年的藥品價格管制政策“失靈”。與上述“放開藥品價格管制政策”密切相關的則是此前披露的“2014年９月國家發改委價格司曾先後直接主管過藥品價格的多位負責人及相關官員先後因涉嫌貪腐而被調查”的消息。從該政策的出臺過程以及案件所涉相關官員的責任與查處來看，當然不能說價格主管部門主動放棄藥品價格管制與此不無關係。但如果將其完全歸因於價格主管部門的集體或個人涉貪，則似乎顯得頗為牽強。事實上，“控制藥品價格，降低醫療費用”一直是1998年以來醫療衛生體制改革中的一個極為重要的內容。為控制藥品價格的“虛高”，從2000年開始對醫療機構的“醫保”藥品實行了集中招標採購。然而，藥品集中招標採購伊始即受到各直接利益相關方的詬病。但是，藥品集中招標採購這一政策非但沒有取消，反而得到了不斷的強化。就此而言，將價格主管部門放棄藥品價格管制完全歸因於此則同樣難以令人信服。
不過，我們能夠觀察到的事實是：一方面，在一輪又一輪的降價政策與不斷升級的藥品招標採購措施的共同作用下，各級政府相關主管部門屢屢宣稱藥品價格“大幅下降”，給患者減少了很多醫療費用；另一方面，醫療費用並沒有因此而下降，“天價”醫療費用與藥價“虛高”事件屢屢見諸報端，那麼，價格主管部門主動放棄藥品價格管制的原因究竟是什麼，或者說，導致藥品價格管制政策“失靈”的真正原因究竟是什麼。顯然，這對正處於深化完善中的新醫改將極具參考意義。本文通過對藥品價格管制變遷的梳理，從價格管制部門與相關利益主體之間的政策互動角度來分析導致藥品價格管制失敗的制度性原因。
▍患上“富貴病”的中國醫藥市場
中國醫藥市場與歐美等主流醫藥市場完全不同。首先，歐美等主流醫藥市場是以專利藥為主，或者說是專利藥推動的市場，醫藥市場的發展是以技術進步為基礎的，佔市場主導的專利藥份額一般超過80％。而中國醫藥市場是一個由通用名藥推動的市場。通用名藥的市場份額在70％-90％之間，遠高於歐美市場。
其次，醫藥企業具有不同的市場地位。在歐美等主流醫藥市場，醫藥企業具有相當的市場壟斷力，特別是在單個細分的市場（治療類），醫藥市場是壟斷的，或寡頭壟斷的市場結構。而中國醫藥市場顯然是屬於競爭相當充分的原子型市場，尤其是化學制劑市場，甚至可以說是近乎教科書中所謂的“理想”中的完全競爭的市場。
中國醫藥市場和歐美等主流醫藥市場顯然是兩種截然不同的醫藥 市場。 但是， 對於中國醫藥市場實證研究的結果表明， 中國藥品費用增長更主要的因素同樣來自藥品使用量的增加以及藥品組合的更新 （ 即技術進步） ， 而非藥品價格。
從社會經濟發展水平來看，在作為發展中國家的中國，醫藥市場顯然是“未富先患富貴病”。
▍“買方壟斷”的醫藥市場：認識和理解中國醫藥市場的關鍵
藥品費用的增長在相當程度上歸因於藥品使用量的增長，這與醫療行業所特有的特徵有關。醫生作為病人的代理人，其實同時也是利潤最大化的行為者。但是，由於醫生與患者之間所存在的信息不對稱，醫生可以藉此誘導需求，以抵消對自身的不利影響。如法國、澳大利亞、意大利、西班牙嚴格的價格管制措施反而使這些國家藥品支出相對較高。
然而，中國醫藥市場則因以下兩方面的特殊制度安排使得醫療機構具有了絕對的“雙重”壟斷地位。
1.“醫藥不分”的藥品流通體制
中國現階段仍沿襲計劃經濟體制下實行的“醫藥不分”的藥品流通模式，醫療機構不僅銷售住院治療的藥品，而且銷售絕大部分的門診藥品。醫療機構是最大的藥品銷售平臺，65％以上的藥品是通過醫療機構銷售的，如果加上鄉鎮衛生院和各類診所的銷售量，則要超過80％。這樣，一方面，相對於醫藥生產企業和流通企業來說，醫療機構是藥品的唯一買方；另一方面，相當於患者來說，醫療機構是藥品的唯一賣方。
2.“以藥養醫”的醫療服務補償機制
中國長期以來同樣沿襲了計劃經濟體制下“以藥養醫”的醫療服務補償機制，即實行低醫療服務價格，允許醫療機構通過藥品差價收入來補償醫療成本。藥品收入佔綜合醫療機構收入的比例曾經高達50％以上，而基層醫療機構的這一比例更是在70％左右。醫療機構的藥品加成平均高達42％。
這一方面使醫療機構在醫藥市場擁有了絕對的市場壟斷地位；另一方面也使醫療機構嚴重依賴於藥品收入。因此，醫療機構會極力保護和維持其已有的市場壟斷地位。
同時，由行政管制所造成的醫療服務市場進入的障礙也在事實上進一步強化了醫療機構的這種市場壟斷地位，如衛生行政管制、衛生區域規劃以及醫保定點資格等都在客觀上“人為製造”進入障礙，強化了公立醫療機構的市場壟斷地位。
顯然，“醫藥不分”的藥品流通體制和“以藥養醫”的醫療服務補償機制是中國醫藥市場各種問題和亂象的根源，這是我們認識和理解中國醫藥市場的關鍵。
▍藥品價格管制政策變遷
1996年底，國家開始重新恢復對藥品價格的管制。在此之前，從1990年開始，原有計劃經濟下的藥品價格管制逐步全部放開。隨著藥品價格的放開，醫藥市場的各種問題開始滋生氾濫，例如，醫藥生產領域大量的低水平重複建設，如醫藥企業數量從1990年的3097家迅速增加到1996年的5396家；醫藥購銷過程中的“回扣”等非正常競爭行為逐漸盛行，藥品折扣比例在15％左右，甚至達到30％。藥品價格“虛高”、醫藥行業的“惡性競爭”促使政府重新對藥品價格進行干預。
對藥品價格的管制分為藥品定價、藥品價格調整和藥品集中招標採購。
藥品定價
1996年下半年，國務院要求物價部門改革藥品價格的管理體制，９月出臺了《藥品價格管理暫行辦法》。在經過一段時間的探索後，2000年，國家出臺的《藥品定價辦法》開始了對藥品價格的強力干預；到2005年形成了系統的藥品管制模式，出臺了《定價藥品目錄》，並於下半年成立了藥品價格評審中心；針對醫藥企業“變換劑型規格、變相漲價”的弊端，專門出臺了《藥品差比價規則》。2006年６月，國家發改委等八部委又專門發文，規定醫療機構藥品進銷差率不得超過15％。管制藥品占上市藥品總量的20％，佔市場銷售額的60％。2009年之後，為配合新一輪深化醫藥衛生體制改革，國家出臺了《關於改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》。定價方法如下表所示。
2.藥品價格調整
價格主管部門對藥品價格的管制， 除了直接定價之外， 同時採取了密集的強制降價措施， 1997-2013 年先後31次對常用藥品進行降 價， 平均每年降價次數超過 2 次， 2007 年的降價次數多達5次。2000年出臺 《 藥品定價辦法》 ， 到 2007 年， 國家降價次數多達18 次， 累計降價金額超過 426億元。其中， 臨床上使用最廣、 用量最大的抗生素類藥品則更是成為藥 品降價的重點， 累計降價次數達10次； 而降價幅度也最大， 平均達21％ ， 最高降幅達 40％ ； 累計降價金額更是超過255 億元。
3.藥品集中招標採購
同時， 針對藥品流通過程中的 “ 環節多” “ 內幕交易” “ 藥價虛高” “ 鉅額回扣” 等問題， 2000 年 ２ 月， 國務院辦公廳轉發了 《 關 於城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》 ， 要求衛生部牽頭進行藥品集 中招標採購的試點。2000年 ７ 月， 衛生部等部門出臺了 《 醫療機構藥品集中招標採 購試點工作若干規定》 ， 開始藥品集中招標採購的試點。2001年11 月， 國務院糾風辦和衛生部等六部委正式出臺 《 醫療機構藥品集中 招標採購工作規範 （ 試行） 》 ， 開始在全國全面推行。2004年 ９ 月， 衛生部等六部委又出臺了 《 關於進一步規範醫療機構藥品集中招標 採購的若干規定》 ， 針對藥品招標前期執行中的問題進行更為具體的 規定。 這一階段， 還是強調市場化的集中招標採購模式。
2009年之後，為配合“新醫改”的實施，衛生部等多個部委連續出臺有關藥品集中採購的文件多達５個，明確提出要全面實行“以政府為主導，以省為單位”的網上藥品集中招標採購模式，由省級政府建立的藥品招標採購平臺統一負責藥品的招標採購。
同時，為配合國家基本藥物制度的實施，2010年11月專門出臺《基本藥物採購機制的指導意見》，要求推行“省級集中招標，分區域採購，批量採購，單一貨源承諾的量價掛鉤，採用技術標和商務標‘雙信封’招標”的安徽模式。
從上節藥品價格管制政策變遷的過程中可以發現，藥品價格管制政策對醫藥市場的干預程度越來越深，干預力度也越來越大：政府定價藥品的數量大幅增加，2000年之後管制藥品的市場份額超過60％；藥品強制降價的頻率越來越密集，特別是2006～2007年，累計降價次數多達８次；對於醫療機構參與藥品集中招標採購的要求從非強制性到強制性，再到要求所有公立醫療機構都參與；招標形式從非帶量採購到帶量採購。
▍藥品價格管制的政策效果：“預期之中”與“意料之外”
如上節所述，政府多種政策的強力干預使得藥品價格產生了極具“戲劇性的”變化。
1.藥品價格：預期之中的“大幅下降”
如前所述，隨著政府定價藥品的數量增加、密集的強制性藥品降價以及藥品集中招標採購對藥品流通過程的深層干預，藥品價格如預期之中“大幅下降”，按照官方的說法，給患者減輕的醫療負擔超過600億元。
2.藥品價格管制下的“意料之外”
（１）藥品價格並沒有“真正”下降
現實情況是市場上的藥品實際價格並未如官方宣稱的那樣“大幅下降”，反而是藥品的招標價高於醫藥市場的實際銷售價格。
典型案例如原國家藥品監督管理局退休人員對河南、湖北、湖南、廣東、廣西及海南６省區2005年度中標的10000多種藥品中隨機抽取的2000多種藥品的招標價格與非招標價格（非招標機構藥品購進價格為醫藥物流企業的藥品銷售價格，即賣到藥店或者私人診所的批發價）的詳細比較，發現無論是同名同廠同規格的藥品還是同名同廠不同規格的藥品，以及同名同規不同廠的藥品，進入醫院的招標價格均普遍高於非招標價格，高出非招標價格的比例，最高為1704％，最低也達到275％。
（２）藥品回扣問題始終未得到解決
藥品回扣問題始終伴隨著中國醫改進程，在20世紀90年代中期醫療機構的回扣就是一種普遍現象。在1996～1997年開展的“整治藥品回扣等違法行為”專項整治行動中，至少有21個省提出了醫藥企業以會議費、贊助費等形式給予醫療機構的價格折扣。到2003年，藥品的折扣比例則已經高達70％～80％。2006年開展的“全國衛生系統治理醫藥購銷領域商業賄賂專項整治”，來自商務部的統計資料顯示，全國藥品行業的藥品回扣約佔全國醫藥行業全年稅收收入的16％。
（３）“二次議價”成為醫療機構的普遍性行為
儘管從合同契約意義上來看，藥品集中招標採購的招投標結果本身具有法律意義，是不得隨意更改的；同時2009年之後實行的以政府為主導的藥品集中招標採購模式實際上是以政府自身的公信力為藥品集中招標採購背書的。然而，在實際採購過程中，藥品的招投標結果本沒有得到醫療機構應有的尊重，藥品集中招標採購並沒有改變醫療機構的採購行為，其意義僅在於為藥品購銷設置門檻，僅僅是一種資格篩選。醫療機構仍然繼續向藥品生產經營企業索取返點返利和回扣，區別僅僅在於索取返點返利和回扣的方式發生了改變。
再如醫療機構會變相提出要求，如醫院以發調查表的名義迫使中標企業答應醫院的種種要求。表面上看是尊重企業意願，實際上借調查反饋試探企業給醫院多少好處，對醫院提出的要求是否給予滿足，誰給醫院的好處多就選購誰的中標藥品，以此達到迫使中標企業同意的目的。
在2009年新醫改中推出“安徽醫改模式”，二次議價十分常見。安徽省內多家醫療機構以“公益讓利”的形式實行二次議價，或以簽訂補充協議的形式支持醫療機構“藥事服務創新”，或要求配送商繳納高額的“保證配送押金”，要求醫藥企業返點讓利，甚至將返點多少與銷售額聯繫起來。在2010年之後，二次議價則進一步演化為地方政府的一種公開的行為，儘管在新醫改的相關文件及國務院醫改辦明令禁止二次議價。
（４）“低價藥的消失”成為新問題
藥品集中招標於2000年全面推開之後，就出現了新的問題，即藥品“降價死”現象，醫藥企業稱之為“參加招標找死、不參加招標等死”。其給出的原因是藥品價格太低，醫療機構不願用，導致醫藥企業也不願意生產。而醫療機構給出的理由則是企業不願意生產。於是，臨床上有效的廉價藥品的“短缺”開始成為問題，並有愈演愈烈之勢。
除以上幾點，隨著藥品價格管制政策干預的深入，藥品質量問題也開始出現。藥品集中招標採購一直受到醫藥企業的集體反對，醫療機構公開或變相的二次議價、拖欠貨款、低價惡意中標等諸多亂象，受到醫藥企業的強烈反對，有關醫藥行業協會多次上書衛生部、國務院醫改辦等中央相關機構以及地方相關部門。
▍機制扭曲下的政策博弈
上述問題根源在於中國“醫藥不分”的藥品流通體制和“以藥養醫”的醫療服務補償機制。2009年之前的醫改政策是希望在不觸及這兩個問題的情況下，試圖通過行政管制方式下的藥品定價和強制性的藥品降價，與市場化的藥品集中招標採購來降低藥品價格。這對於醫療機構（和醫生）來說，在不改變“以藥養醫”的醫療服務補償機制情況下（如增加政府財政投入或調整醫療服務價格），上述藥品價格管制政策的實施無疑將減少其所依賴的藥品收入，其可預期的結果必然是醫療機構難以正常運轉。
因此，醫療機構顯然會極力保護和維持其已有的市場壟斷地位。醫療機構（和醫生）的一個正常的、理性的策略選擇必然是“反對”上述政策的推出與實施，但是由於在現有集權化的行政體制下，醫療機構（和醫生）無力“阻止”上述藥品價格管制政策的推出與實施，於是，只能採取“非合作的”方式以儘可能地“抵消”藥品價格管制政策對醫療機構的不利影響。
這樣，醫療機構（和醫生）可以藉以維護其自身利益的可用的“工具”和“手段”便是“醫藥不分”的藥品流通體制和“藥品順價加成”。儘管醫療機構作為藥品集中招標採購名義上的招標主體，但這並不反映其“真實意願”，所以，對於醫療機構來說，並沒有“真正的”約束力。因為招標後是否真實採購中標藥品（對於多家中標尤為如此），採購哪一個企業的藥品，採購多少，如何回款，回款是否及時等諸多具體的採購事宜還是由醫療機構來決定的，醫藥企業並沒有多少話語權。
對於醫藥企業來說，同樣無力“阻止”上述藥品價格管制政策的推出與實施，而且必須要面對和接受醫療機構在藥品流通過程中的強勢地位。其可能的策略只能是被動地接受醫療機構所提出的各種苛刻“要求”，並儘量予以滿足。
因此，為了保證藥品的順利銷售，醫藥企業必須要保證藥品的價格能預留一定的“操作”空間，如處理藥品流通過程中的各種費用（包括給予醫療機構、醫生的費用和招標採購中所產生的費用，以及醫藥流通企業的利潤等），一是必須要儘可能地“虛增”各種成本費用，使藥品價格核定為較高的價格；二是儘可能多地獲得藥品定價優勢，主動地尋求獲得能夠藉以取得優勢地位的機會，如藥品定價上的特殊地位（例如，專利藥、原研藥、單獨定價、獨家品種、國家中藥保護品種等），這樣在定價時就可能核定為較高的價格，在藥品降價時則同樣可能使藥品降價幅度小一點，在招標時也同樣可能避開同類藥品的競爭等；包括儘可能地獲得進入各類目錄的機會。
於是，我們能夠觀察到的是，在2006年之前，“新藥研發”就成為眾多醫藥企業普遍性的一種策略行為。事實上，這些所謂的“新藥”僅僅只是簡單地更改劑型、規格、包裝而已，並非國際通行意義上的新藥。
另外，低價藥問題其實與醫藥企業的這種“新藥”研發行為之間有著很大的關係。我們觀察到的是，醫藥市場上確實有大量臨床有效的低價藥“消失”了，但很可能是同時以“新藥”的面目出現在市場上。因此，可以說，低價藥問題其實是醫藥企業和醫療機構（和醫生）為應對藥品價格管制對自身所帶來的不利影響而相互“默契地”“合謀”的產物。
而2009年推出的新醫改終於觸及“醫藥不分”的藥品流通體制和“以藥養醫”的醫療服務補償機制。一是實施國家基本藥物制度，將基本藥物制度作為解決“看病難、看病貴”問題的切入點，同時，實施國家基本藥物制度也是解決“看病難、看病貴”問題的具體舉措和手段，希望能夠降低醫療服務和藥品的價格。二是通過“醫藥分開”，逐步改革“以藥養醫”的機制，如實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時採取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制。三是繼續完善藥品集中招標採購制度。針對之前的問題（如市場主導、非帶量採購等），要求以政府為主導、以省為單位、以醫藥產生企業為投標主體實行網上集中招標採購、零差率銷售、量價掛鉤等，明確醫療機構要與中標藥品生產企業或其委託的批發企業簽訂藥品購銷合同（並對具體合同進行詳細規定，如帶量採購、回款時間等），同時要求在評標時加大藥品質量的權重（藥品的質量、價格、服務和信譽等），要進行綜合評價。
這樣，在2009年之後，地方政府又成為決定藥品價格管制政策實施成敗的關鍵性博弈主體。我們可以觀察到的是，藥品價格管制政策的實施事實上最終演化為政府及相關主管部門、醫療機構與醫藥企業之間各自為利益而進行的一系列政策博弈；而到2009年後，地方政府又進一步分化成具有單獨的個體利益的博弈主體，藥品價格管制政策又演化為中央政府及相關主管部門、地方政府、醫療機構與醫藥企業之間的政策博弈。
在這四者關係中，中央政府天然地肩負了向全體國民提供醫療衛生服務的責任，另外也肩負了督促和監督地方政府、醫療機構與醫藥企業有效地提供相應醫療衛生服務的責任；地方政府肩負了向轄區居民提供醫療衛生服務責任的具體落實，同時也肩負了督促和監督轄區醫療機構與醫藥企業有效地提供相應醫療衛生服務的責任；醫療機構與醫藥企業則是醫療衛生服務的具體提供者。但是，對於提供醫療衛生服務的責任在中央和地方之間如何劃分（如資金籌措、如何提供等）並沒有明確的說法，中央只是將其“發包”給地方政府，而地方政府又層層“轉包”給基層地方政府。
“新醫改”相關政策的實施是需要地方政府公共財政的大力投入。而地方政府或不願投入，或無相應財政能力。對醫療機構來說，在地方財政補償不到位和醫療服務價格沒有相應提升的情況下，如果按“新醫改”相關政策去執行的話，不依靠藥品收入（包括返利或回扣等）顯然是難以維持醫療機構基本的正常運轉。因此，在現實的壓力下，醫療機構只能是繼續依靠藥品收入，繼續向醫藥企業索取返利或回扣等。隨著政府對藥品流通過程干預的深入，醫療機構則不斷地調整其策略行為（如以更加隱蔽的方式變相索取返點和回扣，對高價藥品的傾向性“偏好”等）以維持其在藥品流通過程中的壟斷地位。
對醫藥企業而言，則同時面臨著政府越來越嚴格的藥品價格管制政策與醫療機構在藥品購銷過程中的壟斷地位的“擠壓”，必須儘可能多地獲得藥品定價優勢才能保證藥品得以進入醫療機構，並完成銷售過程。因此，在生存危機與短期趨利性的驅動下，醫藥企業一種可能的次優行為便是“俘獲”相關監管機構。從本文的上述分析來看，中央政府及相關主管部門、地方政府、醫療機構與醫藥企業之間圍繞藥品價格管制政策所進行的政策博弈已經“陷入”一種“囚徒困境”。其核心問題就在於如何解決醫療服務的補償問題。
本文摘編自《中國醫藥衛生體制改革報告（2015～2016）》（社會科學文獻出版社，2016年11月版），原題為《管制與反管制——政策博弈下的藥品價格管制》。篇幅所限，文章有刪節。圖片來源於網絡，歡迎個人分享，學術引用請參考原文出處，媒體轉載請聯繫版權方。
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