少見並不等於沒有！臨床醫生該如何處理？
作者丨文烈心
來源丨醫學界心血管頻道
最近。筆者碰到了幾例植入體內的心血管系統支架斷裂的，有冠脈支架、主動脈支架，也有外周動脈植入的支架，就聊聊這個問題。
支架的發明很大程度上改善了心血管疾病的治療方案，但支架作為一種植入器械，其本身也可能出現各種故障（如斷裂），只是以現在的工藝，支架斷裂並不多見。此外，由於各種原因，很多案例也僅限於同道間私下交流。
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先看1例支架斷裂臨床案例
案例
注：以下罕見病例引自Medicine (Baltimore). 2016 Feb; 95(6): e2704.
患者10月前，因右冠中遠段完全閉塞，植入2枚藥物洗脫支架。本次因急性胸痛急診就診，診斷為急性心肌梗死。
複查冠脈造影，A圖示右冠遠段完全閉塞，B圖示兩枚支架共有4處支架斷裂，分別標註C、D、E、F，尤以C處斷裂最為明顯。通過介入治療，球囊擴張、再次支架植入等措施，患者獲得有效救治，順利康復出院。
圖A
圖B
圖C
圖D
圖E
圖F
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研究提示，支架斷裂可能與活動量有關
為了分析冠脈支架斷裂的原因，Everett等通過分析美國FDA 的MAUDE（Manufacturer and User Facility Device Experience）數據庫中2006–2011年期間收錄的509例支架斷裂案例，信息來源於醫生、器械供應商、病人。
與同期植入支架的506例未發生支架斷裂的病例進行病例對照研究，發現這兩組患者年齡、支架直徑、支架長度、支架植入數、支架植入冠脈部位等有統計學差異 ，論文發表於Ann Biomed Eng. 2016 Feb; 44(2): 391–403。
支架斷裂組患者年齡較輕，61.4 vs. 66.7歲，提示支架斷裂可能與活動量有關。其中481例為藥物洗脫支架，僅28例為裸支架。斷裂組植入的支架更長， 24.2 ± 0.36 vs.19.5 ± 0.31 mm。
支架斷裂部位的分佈如下：
圖G：單枚支架者，近一半斷裂發生在支架中段。
圖H：重疊植入的兩枚支架，大部分斷裂發生在靠近重疊的支架段，僅四分之一發生在重疊處。
圖I：支架內植入的支架，42.3%的斷裂發生在中段。
圖J：上圖紅色標記處為支架斷裂發生的高危冠脈段，即右冠開口、前降支近中段、迴旋支近段。不同冠脈段支架斷裂風險的差異可能跟生理狀態下，該段支架植入後所受到的應力不同有關。
圖K：通過有限元力學分析，在上圖三種常見的幾何構型的支架中，其力學性能在不同參數上雖有一定差異，但總體沒有很顯著的優劣。
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那麼，國內情況如何呢？怎麼處理？
國內雖然有植入器械不良事件登記，但信息收集主要靠醫生、器械供應商自主上報，信息的完整性相對較差。很多時候，由於現實的顧慮會傾向於儘量不上報。
筆者看過一些不同醫院的術前談話告知，基本上沒有講解支架斷裂風險的內容。實際發生支架斷裂後，有可能造成醫療糾紛。冠脈支架斷裂後也可能造成支架內再狹窄、支架內血栓形成和局部血管瘤 樣擴張。是否術前告知、出現支架斷裂後，醫方、器械供應方責任如何劃分認定，這是個值得探討的問題。
當然，支架的斷裂並不是都如前面分享的案例C處的情況，有些斷裂只是支架局部稍有破損，不一定導致臨床不良事件。這也可以解釋，屍檢研究報道的支架斷裂發生率遠高於臨床報道。
最後，總結一下支架斷裂發生後，怎麼醫療處置。如果支架斷裂並沒有造成臨床不良事件，通過評估，可以觀察。造成冠脈缺血，仍可通過斷裂處植入支架等處理挽救，如果介入治療失敗，可以選擇冠脈搭橋。
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