少见并不等于没有！临床医生该如何处理？
作者丨文烈心
来源丨医学界心血管频道
最近。笔者碰到了几例植入体内的心血管系统支架断裂的，有冠脉支架、主动脉支架，也有外周动脉植入的支架，就聊聊这个问题。
支架的发明很大程度上改善了心血管疾病的治疗方案，但支架作为一种植入器械，其本身也可能出现各种故障（如断裂），只是以现在的工艺，支架断裂并不多见。此外，由于各种原因，很多案例也仅限于同道间私下交流。
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先看1例支架断裂临床案例
案例
注：以下罕见病例引自Medicine (Baltimore). 2016 Feb; 95(6): e2704.
患者10月前，因右冠中远段完全闭塞，植入2枚药物洗脱支架。本次因急性胸痛急诊就诊，诊断为急性心肌梗死。
复查冠脉造影，A图示右冠远段完全闭塞，B图示两枚支架共有4处支架断裂，分别标注C、D、E、F，尤以C处断裂最为明显。通过介入治疗，球囊扩张、再次支架植入等措施，患者获得有效救治，顺利康复出院。
图A
图B
图C
图D
图E
图F
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研究提示，支架断裂可能与活动量有关
为了分析冠脉支架断裂的原因，Everett等通过分析美国FDA 的MAUDE（Manufacturer and User Facility Device Experience）数据库中2006–2011年期间收录的509例支架断裂案例，信息来源于医生、器械供应商、病人。
与同期植入支架的506例未发生支架断裂的病例进行病例对照研究，发现这两组患者年龄、支架直径、支架长度、支架植入数、支架植入冠脉部位等有统计学差异 ，论文发表于Ann Biomed Eng. 2016 Feb; 44(2): 391–403。
支架断裂组患者年龄较轻，61.4 vs. 66.7岁，提示支架断裂可能与活动量有关。其中481例为药物洗脱支架，仅28例为裸支架。断裂组植入的支架更长， 24.2 ± 0.36 vs.19.5 ± 0.31 mm。
支架断裂部位的分布如下：
图G：单枚支架者，近一半断裂发生在支架中段。
图H：重叠植入的两枚支架，大部分断裂发生在靠近重叠的支架段，仅四分之一发生在重叠处。
图I：支架内植入的支架，42.3%的断裂发生在中段。
图J：上图红色标记处为支架断裂发生的高危冠脉段，即右冠开口、前降支近中段、回旋支近段。不同冠脉段支架断裂风险的差异可能跟生理状态下，该段支架植入后所受到的应力不同有关。
图K：通过有限元力学分析，在上图三种常见的几何构型的支架中，其力学性能在不同参数上虽有一定差异，但总体没有很显著的优劣。
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那么，国内情况如何呢？怎么处理？
国内虽然有植入器械不良事件登记，但信息收集主要靠医生、器械供应商自主上报，信息的完整性相对较差。很多时候，由于现实的顾虑会倾向于尽量不上报。
笔者看过一些不同医院的术前谈话告知，基本上没有讲解支架断裂风险的内容。实际发生支架断裂后，有可能造成医疗纠纷。冠脉支架断裂后也可能造成支架内再狭窄、支架内血栓形成和局部血管瘤 样扩张。是否术前告知、出现支架断裂后，医方、器械供应方责任如何划分认定，这是个值得探讨的问题。
当然，支架的断裂并不是都如前面分享的案例C处的情况，有些断裂只是支架局部稍有破损，不一定导致临床不良事件。这也可以解释，尸检研究报道的支架断裂发生率远高于临床报道。
最后，总结一下支架断裂发生后，怎么医疗处置。如果支架断裂并没有造成临床不良事件，通过评估，可以观察。造成冠脉缺血，仍可通过断裂处植入支架等处理挽救，如果介入治疗失败，可以选择冠脉搭桥。
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