肺栓塞的诊断
肺栓塞是一种常见的内科疾病，误诊或者漏诊往往产生严重的后果，迅速给于适当治疗对于改善患者的预后至关重要。
但是，有些快速诊断肺栓塞的方法较为昂贵，且具有一定的临床风险。因此专家们设计出一种肺栓塞的三步诊断方法来快速排除或诊断肺栓塞，而不需要进行不必要的测试。如果你的医生怀疑您可能患有肺栓塞，可以采用此方法进行排除诊断。
第一步
在第一步，医生迅速评估肺栓塞发生的可能性。他将通过所描述的症状和发生这些症状的临床情况来进行评估。为了评估肺栓塞的可能性，医生设计了几种评分系统。评分系统最常用的是Wells scoring system或者是修正的Geneva 评分，这两种评分标准简单易懂，所需临床资料较易获得，适合在基层医院普及。包括：
Wells肺栓塞评分表
Geneva肺栓塞评分表
如果根据这个临床评估结果证明肺栓塞的可能性很低，医生也可以应用一个额外的评分系统：肺栓塞排除标准(PERC)系统。如果PERC系统确定肺栓塞的可能性同样很低，进一步确诊的检测应该停止。它包括八个标准：
PERC系统
如果PERC评分的所有八个标准都存在，则不建议对肺栓塞进行进一步检查，因为与额外测试相关的风险将大大超过排除肺栓塞的风险。
第二步
如果在步骤1中确定肺栓塞的概率是中间的，或者如果肺栓塞的临床概率低但是PERC标准尚未满足，则下一步是获得D-二聚体血液检测。
D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92%~100%,对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测价值，若D-二聚体含量<500μg/L,可基本排除急性PTE,恶性肿瘤、炎症、出血、创伤、手术和坏死等情况可引起血浆D-二聚体水平升高，因此D-二聚体试验只能用于排除肺栓塞，而不用于诊断。因此，如果D-二聚体试验是阳性的(或者如果在步骤1中认为一个人发生肺栓塞的临床概率很高)，则现在是步骤3的时候了。
第三步
第三步主要是影像诊断。
CTPA:CTPA可直观地显示肺动脉内血栓形态、部位及血管堵塞程度，对PTE诊断的敏感性和特异性均较高，且无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首选检查方法。其直接征象为肺动脉内充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之间(轨道征),或呈完全充盈缺损，远端血管不显影;间接征象包括肺野楔形、条带状密度增高影或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。CTPA可同时显示肺及肺外的其他胸部病变，具有重要的诊断和鉴别诊断价值。
V/Q显像：V/Q显像是PTE重要的诊断方去。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配.但是由于许多疾病可以同时影响患者的肺通气和血流状况，致使V/Q显像在结果判定上较为复杂，需密切结合临床进行判读。V/Q平面显像结果分为3类： (1)高度可能：2个或2个以上肺段通气/灌注不匹配; (2)正常;(3)非诊断性异常：非肺段性灌注缺损或<2个肺段。范围的通气/灌注不匹配。V/Q断层显像(SPECT) 发现1个或1个以上肺段V/Q不匹配即为阳性; SPECT检查很少出现非诊断性异常;如果SPECT阴性可基本除外肺栓塞。VQ显像辐射剂量低，示踪剂使用少，较少引起过敏反应。因此，V/Q显像可优先应用于临床可能性低的门诊患者、年轻患者(尤其是女性患者)、如果患者胸部X线片正常，可以仅行肺灌注显像， SPECT结合胸部低剂量CT平扫(SPECT-CT)可有效鉴别引起肺血流或通气受损的其他因素(如市部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等。
肺动脉造影：选择性肺动脉造影为PTE诊断的“金标准”。其敏感度约为98% ,特异度为95%~98%, PTE的直接征象有肺血管内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。如缺乏PTE的直接征象，则不能诊断PTE,肺动脉造影是一种有创性检查，发生致命性或严重并发症的可能性分别为0.1%和1.5% ,随着CTPA的发展和完善，肺动脉造影已很少用于急性PTE的临床诊断，应严格掌握适应证。
鉴别诊断
在诊断肺栓塞时，医生排除其他症状类似于肺栓塞的医学诊断也是很重要的。需要考虑的鉴别诊断通常包括冠心病、心力衰竭、心包炎、心脏压塞、肺炎和气胸。在对可疑的心脏或肺部疾病进行常规临床评估期间经常获得的心电图、胸部X光和超声心动图通常足以排除这些其它情况。
即使作出这些其他诊断之一，这并不一定意味着排除了肺栓塞，因为一个人可能同时患有两种疾病，而且许多心血管疾病增加了肺栓塞的风险。因此，如果在再次诊断之后仍然有理由怀疑可能存在肺栓塞，那么采取必要的检查手段来完成诊断是非常必要的。
编译 史威力
审校 王留义
河南省医全科医学科倾情奉献
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