我国普通成人的慢性肾病（CKD）发病率为10.8%，而HIV感染者中这一发病率高达16%-18%。HIV合并CKD，一方面会增加患者的终末期肾脏病（ESRD）的发病率及相关病死率，另一方面可能影响有效抗病毒的选择与实施，从而间接影响患者生存及预后。
今年CROI2018大会上，丹麦的研究证实，同时患有CKD的HIV感染者具有很高的并发严重临床疾病（SCO）和死亡风险，因此临床医生应密切监测这类感染者的情况并鼓励其戒烟和减重。
D:A:D研究纳入包括2467名并发CKD的感染者（定义为两次间隔超过3个月的eGFR检测结果均显示≤60mL/min/1.73m2，或eGFR较基线或60 mL/min/1.73m2下降幅度≥25%）；另有33427名没有CKD的感染者作为对照组。平均随访2.7年后发现，CKD感染者中共有596名发展为SCO，一年随访后SCO年发病率平均为7.9%；而无CKD的感染者中的一年随访后SCO年发病率平均仅为2.8%。
在CKD患者中，最常见的SCO是死亡，主要死因是非AIDS癌症、心血管疾病、其他AIDS相关疾病、肝病、细菌感染、肾病和AIDS相关癌症。在校正相关因素的模型中，与死亡相关的因素主要包括HIV控制不良、低BMI、糖尿病、吸烟和高eGFR。
CKD感染者常见的SCO | 发生率 |
死亡 | 12.7% |
| 非AIDS癌症 | 5.8% |
心血管疾病 | 5.6% |
其他AIDS相关问题 | 5.0% |
终末期肾病 | 2.9% |
终末期肝病 | 1.0% |
AIDS相关癌症 | 0.8% |
与死亡相关的风险 | 增加或降低的风险 |
HIV控制不良 | 增加2.72倍 |
低BMI | 增加1.68倍 |
糖尿病 | 增加1.60倍 |
吸烟 | 增加1.48倍 |
高eGFR | 降低0.74 |
出现AIDS相关健康疾病的因素包括HIV控制不佳（风险增加3.05倍）、低BMI（风险增加1.96倍）和吸烟（风险增加1.75倍）。 与非AIDS癌症相关的因素包括吸烟（风险增加1.78倍）和糖尿病（风险增加1.65倍）；影响心血管疾病风险的因素包括吸烟（风险增加1.98倍），糖尿病（风险增加1.81倍）和eGFR（风险降低0.19）。
可以看出，其实这些风险因素中有许多是可以避免的，包括吸烟、糖尿病、低BMI、血脂异常和HIV控制不良。
并发CKD的HIV感染者需要注意的问题
1、TDF对肾脏的毒性影响：尽管TDF治疗后GFR下降对临床的意义仍存在争议，目前EACS指南及DHHS指南均建议：①CKD患者应避免使用TDF治疗，可使用ABC替代TDF，组合为ABC+3TC+EFV，临床上也有专家使用简化方案3TC+LPV/r作为备选；②在接受TDF治疗期间出现GFR下降且无其他诱因时应考虑停用TDF；③若因无其他可及药物而必须使用TDF时，需根据eGFR水平调整抗病毒药物剂量。
2、密切监测肾功能，包括尿常规、血清肌酐，并根据血清肌酐计算eGFR：接受治疗的感染者，肾功能评估至少每年2次；eGFR＜60 mL/min/1.73m2者，应至少每3个月评估一次肾功能。
3、无论是治疗前还是治疗期间，若存在下述情况时，应转至肾内科会诊：①eGFR较基线下 降幅度≥25%；②eGFR＜60 mL/min/1.73m2；③蛋白尿＞300mg/天；④血尿伴随高血压或严重CKD（eGFR＜30mL/min/1.73m2）。
4、尽早启动抗病毒治疗，避免吸烟、糖尿病、低BMI、血脂异常和HIV控制不良！
1.HIV感染合并慢性肾脏病患者管理专家共识，2016年版.
2.国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册，第4版.
3.Lene Ryom, et al. SERIOUS CLINICAL OUTCOMESIN HIV-POSITIVE PERSONS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD). 25th Conference onRetroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 75, 2018.
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