前車之鑑——護理不良事件分析討論

護理不良事件:因護士責任心不強、不執行操作規程、不執行核心制度,給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷害,引發或未引發投訴糾紛的事件。

前車之鑑——護理不良事件分析討論

事件1

22:00一患兒以發燒收入傳染病病房,入院後兩名護士給予入院介紹,並告知紫外線燈的開關不能隨意打開。早晨6點護士巡視病房,發現紫外線燈開著,趕緊關了,並問了一句: 什麼時間打開了?事後,患兒和陪人發生了不同程度的不良反應,多次到醫院要求賠償。

分析原因:

1、紫外線的開關安裝的位置

不合適。

2、護士巡視不到位。

3、護士的安全意識不強。

事件2

一患者做B超檢查顯示有尿,但患者自述排不出,於早晨7點行導尿術。晨會8點護士交班說:患者行導尿術後無尿液排出。交班後到患者床前查看,發現尿管和尿袋內無尿液。檢查後發現導尿管的管道堵頭未拔,拔出後,尿液順利排出。

分析原因:

1、護士未按操作規程進行操作。

2、操作結束後,未有尿液排出,應查找原因。

3、患者1小時沒有尿液排出,應該報告醫生,及時處理,應考慮患者病情異常。

事件3

患者常規輸液,液體未滴完,護士拔了針(情況一患者未掛輸液卡,情況二患者懸掛輸液卡),發現還有液體後給患者解釋,並重新進行輸液。

分析原因:

1、護士未做好三查七對。

2、護士未執行操作流程。

輸液流程:

醫生下長期醫囑→主班護士轉抄到治療本上並與治療班護士查對醫囑→護士抄寫巡視卡和輸液貼→治療班護士查對姓名、藥物,配製藥液→責任護士再次查對姓名、床號,進行輸液操作,在巡視卡上簽名,註明時間→護士更換液體,每瓶要簽名註明時間→液體滴完,查看巡視卡,拔針。

事件4

一位甲狀腺術後的病人,感覺憋悶,醫生吩咐護士帶其去走廊活動,次日清晨,病人窒息死於床上。護士承擔所有的責任。

分析原因:

1、護士首先執行了口頭的錯誤的醫囑。

2、是未及時巡視病房。

更多案例

1、2010年6月29日上午,常州一家醫院一名護士在給病人掛鹽水時,誤將打入食道的營養液當成了鹽水輸入了病人的靜脈,雖經醫院積極救治,但病人還是不治而亡。護士未做好三查七對。

2、2009.05北京海淀區一20歲青年從移植艙內走出自殺。醫院給予賠償,理由是護士未及時發現心理變化,給予指導,從移植艙內出走未及時發現。

3、一病人輸液後,護士忘記松壓脈帶,造成病人截肢,最後死亡。原因是護士沒有按操作流程去做。

4、醫院停電後,護士把嬰兒放在暖氣片上,後來電後嬰兒被烤死。原因是護士交班內容不全不細。

5、一病人請假到時間到了未歸,護士沒有及時催返,病人意外死亡。原因是護士沒有及時告知家屬,沒有采取任何措施。

6、香港瑪嘉烈醫院發生護士燙傷男嬰事件,院方成立調查小組結果批評該名護士“走快捷方式”,只用手掌無用手肘試水溫,鑄成大錯。採取的改正措施是購入洗澡用的溫度計,檢討護理程序,培訓及監督年資較淺護理人員。

護理不良事件的發生原因

1、責任心不強,對病人關愛不夠。

2、護理人員理論知識和操作技能欠缺。

3、違反護理制度(查對制度、執行醫囑制度、分級護理制度,交接班制度)操作規程(輸液流程、吸氧,手衛生等)。

4、醫患溝通、護患溝通不到位。

5、其他因素。

最重要的2點就是,溝通和自身技術。


分享到:


相關文章: