行业解密:重疾险真的是“确诊即赔”吗?


行业解密:重疾险真的是“确诊即赔”吗?


网上有一篇热帖,这两天炸开了锅,话说:

晓丽跟老公2018年1月1日大婚,刚结婚半年有余,两口子的日子过得有滋有味,准备养养身体造个娃娃出来,可突如其来的炸弹让晓丽带着眼泪回到娘家,怎么问怎么不说话,好不容易说出了实情,这下该晓丽妈妈要抹眼泪了。

晓丽不是回来住娘家的,是来借钱的,一出口50万,天呐,要这么多钱创业?还是买车?还是要P2P?都不是!晓丽婆婆一个月前病倒,确诊脑癌。这对于新婚不久的普通家庭来说,无异于晴天霹雳。晓丽老公振凯斩钉截铁的说:这是我亲妈,必须得治。并且不容二话的坚持要把婚房卖掉。晓丽不想把幸福的小窝就这样卖掉去租房,权宜之计回到娘家看看有没有好办法。才回了娘家!

说时迟那时快,事情在小区很快传开了,街坊邻居七嘴八舌。

同情心泛滥的同时,竟然产生了一边倒的结论。

张阿姨表示:我的女儿,绝不会让她嫁给没有保险的家庭!

李大叔表示:我的儿子,绝对不能娶没有保险家庭的女孩!

话不中听,却道尽天下父母心声。

“谁不希望自己家孩子,无忧无虑幸福度过此生呢?”

行业解密:重疾险真的是“确诊即赔”吗?


往上推10年,但凡家里有个做保险的亲戚,巴不得离得远远的,每次家庭聚会也会冠名“一人卖保险,全家不要脸”的名声,但出了险的时候却巴不得那个不要脸怎么不把我家电视卖了给自己家买个保险呢?转而成了“有险光荣,无险可耻”是意识的觉醒,还是观念的转变,不管是什么,欣喜的是,我们看到了越来越多的群体,加入到了

人人为我,我为人人】的伟大慈善事业中来。

但是随着保险业在改革开放后的国内,扎根未深,加上网上碎片化信息和身边无良业务员误导,很多消费者对于保险,尤其重大疾病保险产生了严重的认知偏差:

重疾险,只要确诊,就可以赔付,真的是这样吗?

严格说来,确诊就陪不是一种非常严谨的说法。想要深刻的理解重疾险如何赔付,那么时代君详细的跟大家捋一捋是个什么情况。需要从重疾险的诞生说起:

行业解密:重疾险真的是“确诊即赔”吗?


促使Dr Marius Barnard(马里优斯-伯纳德)医生提出这一产品的创意来自于他的职业经历,他作为一名医生在行医的过程中接触到的很多病例深深触动了他。其中,以下是两个典型的病例:

病例一:病人是一位34岁的女士,这位女士有自己的事业,离过婚,还带着两个孩子。她患了肺癌,通过手术治疗,成功切除了肿瘤。两年后,病人再次来到伯纳德医生的诊所,从她的眼神中,伯纳德医生再次感受到了死亡的讯息,她呼吸急迫、脸色苍白、眼神中充满了对死亡的恐惧。经了解,这位女士手术后继续工作,以便挣钱为了两个孩子未来的生活,而癌细胞向另一片肺叶转移,两个月后,她去世了。

病例二:病人是一位患心脏病的男士,他在7年内频繁发病五到六次,经过了心脏移植手术,术后存活了23年。在前几年,这位病人每次来医院复诊时,都没有什么抱怨。可是到后来,每次来医院都会听见他念叨一件事,就是钱。他没有办法重新工作,而后期康复的费用支出却一直存在,他也因此失去了自己的房子、工作以至于尊严。

还有很多这样相似的病例,这些病例使伯纳德医生陷入了深深的沉思,患者经过治疗活了下来,可是他们和他们的家庭在财务上却“死”了。这就是每一个病人都需要面对的难题,作为医生,可以挽救他们的生命,但却不能挽救一个家庭的“财务生命”。正是这些事情促使伯纳德医生与Crusade人寿保险公司合作开发了重大疾病保险


可见,重大疾病发明的初衷,并不是为了治病,而是为了弥补后续的财务损失。

知道了重疾险是怎么诞生的还需要了解重疾险理赔的标准。

1949年,新中国成立,中国人民保险公司成立。

1979年,国务院批准恢复国内保险业务。

1998年,中国保险监督管理委员会成立。

再到后来,保险业蓬勃发展,保险公司如雨后春笋。市场在一片繁荣下,实际危机四伏。终在2006年的冬天,四十余名保险消费者集体投诉《友邦守护神两全保险及重大疾病险》,理赔标准过于苛刻,癌症,必须快要死了,才能得到赔付!重疾险竟然保死不保生!事情一出,掀起了保险业的一股动荡。到了风口浪尖上,友邦背了这个锅。那个冤枉啊,吃的黄连太多都不感觉苦了。

其实客观的讲,这个锅,友邦保险实不该背。

早期的国内重大疾病险还尚属萌芽,无大量数据支撑。医疗机构没有重疾险临床医学理赔标准,数据全握在保险公司手里。而保险公司又没和医院建立桥梁,信息无法得到共享。所以国内的保险业只好把重疾险的疾病定义,和理赔条件直接照搬美国保险业。由于是全盘“拿来主义”,中美存在文化、环境、语言差异,造成了翻译上的困难。

条款晦涩难懂,各家公司理赔条件不一也就情理之中了。

事情出了就要解决,监管层的高度重视。在2006年8月,中国保险行业协会与中国医师协会正式签署合作协议,就中国人的生理特点,进行疾病定义工作。并于2007年4月,《重大疾病保险的疾病定义使用规范》正式出台,并于2007年8月正式实行。标志这重疾险的雏形形成,规范中确定了必保的6种重疾,可保19种重疾,一共重疾25种。也就是说,无论你现在买哪家公司重疾产品,无论保的疾病几十甚至几百种,前25种都是一模一样,甚至标点符号都不带偏差。中国,成为了全球第四个制定并使用统一重疾定义的国家。

行业解密:重疾险真的是“确诊即赔”吗?



确诊就陪?开始讲重点!

所谓重疾险,就是一种罹患合同约定疾病,保险公司对被保险人进行定额给付的商业保险行为。

重疾险=6种必保重大疾病(行协统一规定)+19种可保重大疾病(行协统一规定)+X种其他疾病(保险公司自定义)

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可能你要问了:中国保险业才统一了25种重疾,剩余病种还是保险公司自定义。万一再发生之前类似事件,怎么办?在浏览了不下四十余家大中小保险公司的理赔报告,可以很明确的告诉你:你多虑了。根据各家数据显示,恶性肿瘤理赔占比70%-80%

急性心肌梗塞占比5%-10%,脑中风后遗症占比3%-5%,行协统一规定的25种重疾,几乎占了理赔数据的95%以上。虽然号称重疾险,但这25种并非都是疾病。

按照定义,可分为疾病类与伤残类

行业解密:重疾险真的是“确诊即赔”吗?



根据不同的理赔条件又可分为确诊即赔、实施某手术可赔、达到某状态可赔。

行业解密:重疾险真的是“确诊即赔”吗?



回头再看条款规定:

“我们是大公司世界五百强,理赔快”

“我在保险公司理赔部认识人,理赔靠谱”

这又说起来“大公司”“小公司”了,昨天的文章中也更新了《为什么平安、友邦等“大公司”的保险产品比小公司贵那么多?》具体是怎么回事,大家可以详细的看看。

我们买的保险,本质就是和保险公司签订的一份合同,关于保障内容、理赔约定,从签订的那一刻起,就以法律合同的方式确定下来。理赔和公司大小、规模、知名度,没有任何关系。是否能够理赔,完全取决于合同条款本身。古往今来也没有任何的数据支撑能够表明:大公司理赔就快,或者多;小公司理赔就慢,或者少。不会因为你有亲戚在保险公司工作,理赔的时候就会照顾你,当然,也不会刻意刁难某个人。

保险公司是一个分工明细的机构,规章制度极为成熟。理赔的标准完全是根据产品条款、相关医学法律指引、公司操作指南进行。他们关心的是你否能够达到理赔的标准,而从来不关心你是谁!

保险理赔原则就是:不惜赔、不错赔、不烂赔。比较了解的一个保险公司,每个理赔案件有极其严格的流程,要经过完整的督导与检查流程。全省参与理赔的人员有几百人,其中有拒赔权限的,屈指可数,随便举例某公司某产品,确诊即赔:恶性肿瘤

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实施某手术可赔:重大器官移植术

行业解密:重疾险真的是“确诊即赔”吗?


达到某状态可赔:脑中风后遗症

行业解密:重疾险真的是“确诊即赔”吗?


从条款中可清晰看到,对于不符合责任的,会有加黑加粗字体显示。对于疾病理赔条件,也有明确的文字介绍。难道脑中风后遗症,条款要求的确诊180天后,会因为你是大公司亦或是上边有人,在100天就可以赔?

怎样配置保险才能让理赔更有保障?

重疾险有些需要等到重疾达到一定程度或者采取手术之后才能赔,就像脑中风,需要过180天后带来严重后果保险公司才会赔偿。

那么,这180天内的治疗费用怎么办?如果脑中风损失较轻,治疗以后痊愈了不能理赔重疾险了怎么办?有两种方式:重疾险附加轻症,购买医疗险作为补充。

1、重疾附加轻症

说到轻症,有些人可能会以为是指我们平常会经常遇见的感冒发烧,肠胃炎等等。其实不然,这里的轻症并不是这么简单的疾病,而是很多重大疾病前期较轻的疾病,是重大疾病前期较轻或者重大疾病可采取先进技术微创治疗的疾病。

举个例子,心机梗塞都是人类疾病死亡的最大原因之一。目前国内急性心肌梗塞的死亡率在10%左右,而非典型心肌梗塞因为症状不典型,病情隐蔽,死亡率可能会更高。这其中急性心肌梗塞属于重疾,而不典型的心机梗塞是轻症。

正如常见的25种重疾覆盖了基本90%的重疾理赔率,轻症中也有高发轻症。在此列举一些高发轻症给大家:

极早期恶性肿瘤或恶性病变

不典型的急性心肌梗塞

轻微脑中风

冠状动脉介入手术(非开胸手术)

心脏瓣膜介入手术(非开胸手术)

视力严重受损——三岁始理赔

主动脉内手术(非开胸手术)

脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

如果在购买重疾险时附加了轻症,那一旦发生轻症保险公司就开始赔偿。

举个例子,处于轻微脑中风的患者在正常情况下是无法获得重疾赔偿金的,但如果购买附加轻症的重疾保险就就极有可能获得轻症赔偿,因为很多保险公司将轻微脑中风列入轻症保障之中的。

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在选择重疾险附加轻症时,还可以额外注意下,轻症是否与重疾共享保额,是否含轻症豁免。最好是不共享保额,这样就不会占用重疾保额;最好含有轻症豁免,这样一旦患有轻症就会免交后续保费,极大减轻患病家庭的经济负担。

2、购买医疗险

我们会遇到的风险很多,想用一个险种就保障所有的风险是不太可能的,重疾险就是用来保障重大疾病的,可以搭配一份医疗险用来报销各种治疗费用,医疗险一般不会限定非要重疾达到严重程度时才能赔付。

总结一下:

重疾险作为保险业最常见和基础的险种,可谓居家旅行之必备。然而错误的信息摄取,却让它一直罩着神秘的面纱。通过抽丝剥茧深入浅出,相信你已经对重疾险有了初步认识。如若再遇到无良业务员信口开河:重疾险得病就能赔,不要犹豫,请翻出此篇文章,将他狠狠按在地上摩擦。

10年前,丈母娘改变了黄金市场。5年前,丈母娘改变了房产市场。

而现在,丈母娘能否改变保险市场?呵呵了!


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