平板運動試驗又稱運動負荷試驗，是一種簡便、經濟、相對安全的無創檢查方法，廣泛用於冠心病及其他心血管疾病（CVD）的診斷與預後評價。在第四屆冠心病學科交叉暨介入治療大會（CMIT 2018）上，首都醫科大學附屬北京安貞醫院胡榮教授就“如何在平板運動試驗中識別心肌缺血的徵象”做了精彩報告。
平板運動試驗的禁忌證
➤急性心肌梗死（AMI）2天內
➤高危分層的不穩定型心絞痛，經藥物治療後仍不穩定者
➤未控制的伴有臨床症狀或血流動力學不穩定者的心律失常
➤嚴重的主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）
➤未控制的高血壓、心衰
➤急性肺栓塞或肺梗死
➤急性心肌炎或心包炎
➤急性主動脈夾層
終止平板運動試驗的指徵
試驗過程中需監測患者的心電圖、心率和血壓，並記錄運動每個階段的ST-T變化，以及是否出現胸痛等症狀。
1. 絕對指徵
➤運動量增大，但血壓較基線時下降＞10 mmHg，並伴有其他缺血證據
➤中-重度心絞痛
➤神經系統症狀（如眩暈、近乎暈厥）
➤低灌注的跡象（如紫紺或蒼白）
➤器械問題不能監測心電圖或收縮壓
➤患者要求終止
➤持續性室速
➤在無診斷意義Q波的導聯上ST段抬高≥1.0 mm（非V1導聯或aVR導聯）
試驗終點為達到預期最大心率或上述終點。
2. 相對指徵
➤運動量增大，血壓下降＞10 mmHg，不伴有其他缺血證據
➤ST段或QRS波改變，如ST段過度壓低（＞2 mm的水平型或下斜型壓低）或顯著電軸左偏
➤除持續性室速以外的心律失常，包括多源性室上性早搏、室上速、心臟傳導阻滯或心動過緩
➤疲乏、氣短、下肢痙攣或間歇跛行
➤束支傳導阻滯加重或因室內傳導阻滯不能辨別出是否室速者
➤胸痛加重
➤血壓過度增高（收縮壓＞250 mmHg，舒張壓＞115 mmHg）
平板運動試驗的適應人群
1. 什麼樣的患者行此項檢查？
➤穩定胸痛症狀鑑別
➤心肌梗死後
➤血運重建術後，包括經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和冠狀動脈旁路移植術（CABG）
表1 初始診斷評估心絞痛或評價症狀時行運動負荷ECG
（來源：2013 ESC穩定性冠心病管理指南）
2. 診斷阻塞性冠心病
I類適應證：成年患者（包括完全性右束支傳導阻滯或靜息ST段壓低＜1 mm），根據年齡、性別和症狀有中度冠狀動脈疾病危險者。
IIa類適應證：因冠脈痙攣所致的心絞痛。
IIb類適應證：①有高度冠心病危險的患者；②有低度冠心病危險的患者；③服用地高辛、靜息ST段壓低＜1 mm者；④心電圖有左心室肥厚，基線ST段壓低＜1 mm者。
III類推薦：有下列心電圖改變者，不宜行平板運動試驗：預激、起搏心律、完全性左束支傳導阻滯（LBBB）、ST段壓低＞1 mm。此類患者宜行心肌顯像檢查。
表2 根據年齡、性別和症狀判斷冠心病的可能性
3. 影響運動試驗結果的因素
LBBB患者運動後通常導致ST段壓低，並與缺血無關。即使在健康人群中，也會出現＞1 mm的ST段壓低。目前尚無對LBBB患者ST段壓低程度的診斷意義的標準。
右束支傳導阻滯（RBBB）不降低運動心電圖對缺血診斷的敏感性、特異性及預測價值（V5、V6、II和aVF導聯）。
平板運動試驗的平均敏感性為67%，平均特異性為72%。在有瓣膜病、左心室肥厚、靜息ST段壓低及服用地高辛的患者中，假陽性率高。
β受體阻滯劑治療除減低最大運動心率，降低因為不充分的心率反應而導致的診斷及預測價值有所下降外，無其他影響。因此，無需給有可能發生症狀或高血壓患者停用β受體阻滯劑，注重個體化原則。
其他一些藥物，包括鈣拮抗劑、硝酸鹽類及ACEI/ARB也可能影響試驗結果。
陽性判定標準
最常用的陽性結果標準為：水平型或下斜型ST段壓低或抬高≥1.0 mm（J點後60~80 ms）。
圖1 J點後0.08 s壓低
圖2 ST段下移類型
圖3 ST段改變的類型
因心絞痛終止試驗，ST段抬高：ST段抬高在Q波心肌梗死後的患者中多見，與室壁瘤有關；正常心電圖者ST段抬高（aVR和V1導聯除外），提示透壁缺血（由痙攣或嚴重病變所致）。
有Q波的ST段抬高，有人認為：由室壁運動異常所致；梗死部位有存活心肌的表現。
R波幅度的變化無診斷意義。R波通常由靜息至亞極量運動時會增高，如心率130 bpm時最高，然後在最大運動時降至最低。因此，次極量時出現的R波降低與冠狀動脈疾病相關，而最大活動量時R波下降為正常。
下移型ST段壓低對缺血的預測價值＞水平型，兩者的預測價值均＞上斜型。
缺血性ST段下移可能僅見於運動過程中，也可能僅見於恢復階段。僅在最大運動負荷時異常，恢復階段立即回到等電位線者，為可疑陽性。
靜息ST段壓低者，運動心電圖的J點及J點後60~80 ms處，需再壓低≥1.0 mm，才能考慮為異常。
圖4 僅在運動中的ST段壓低可能為假陽性
需注意，平板ST段壓低不能定位缺血部位。運動誘發的ST段下移並不侷限於缺血的部位，也不提示累及哪支冠脈；運動誘發的ST段抬高，對評價心肌缺血的區域及累及的冠脈則相對具有特異性。
T波的假性正常化，並不具有診斷意義。
平板運動中提示預後不良的因素
1. 與預後不佳及冠狀動脈多支病變相關的運動試驗參數：
➤因症狀而受限的運動負荷＜5 METs
➤運動中發作心絞痛
➤運動負荷＜5 METs即出現ST段壓低≥2 mm，下斜型ST段下移累及導聯≥5個，進入恢復階段後持續時間≥5 min
➤運動誘發ST段抬高（aVR導聯除外）
➤血壓不升高：運動負荷逐漸加大的過程中，收縮壓未能增加≥120 mmHg或持續降低≥10 mmHg，或低於靜息水平
➤有持續性（＞30 s）或有症狀的室速
2. 運動試驗對預後的評價：
無症狀患者：無症狀男性，異常運動心電圖發生率5%~12%；無症狀女性，異常運動心電圖發生率20%~30%。
有症狀患者：運動耐量極好（如＞10 METs）的患者，無論冠脈病變如何，均有極好的預後。
若患者不能完成中等負荷量的運動或不能達到由年齡預測的最大運動量的85%~90%，運動試驗無意義。
3. 根據運動結果判斷活動量
常見運動的能量需要量：
➤輕度活動：烘烤2.0，舞蹈（緩慢地）2.5，檯球2.4，排球（非競爭性）2.5，演奏樂器1.8，步行（2 mph）1.7
➤中度活動：健美操4.0，騎自行車（緩慢地）3.5，游泳（緩慢地）4.5，步行（3 mph）3.3，步行（4 mph）4.5
➤重度活動：羽毛球5.5，爬山（徒手）6.9，騎自行車（中速）5.7，舞蹈（有氧或芭蕾）6.0，慢跑（1.6 km/10min）10.2，跳繩12.0，游泳（快速7.0）
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