泰山之重：谈谈医学教育问题

导读：

近年来，医疗改革进行的如火如荼，医改相关文件也随着医改的推进越来越多，但笔者了解到，在现行状况下，对医学教育的改革提及很少。

医学教育意味着什么？

这是一个奇怪的问题，因为作为医生，应该成为医改的主体，而不是学习医改文件精神的客体，这样不但不能激发医生对于医改的积极性，还会把好的医改文件当成刻板的学习材料。可想而知，没有医生参与的医改其实很难推进。而医学教育与医生息息相关，医学教育问题不仅关系到医生的就业前景、职业发展、工资待遇，还关系到整个医生群体的医疗质量和患者安全问题，这些问题关键点恰恰是医生、患者所关心的问题核心，只有解决好这些问题，那么医改也就真正意义上达到了预期目的，即医患都满意。

那么，如何解决当下医疗改革的问题呢？笔者认为，首先应该解决好医学教育问题。医学教育支撑了整个医疗体系，高质量的医疗体系和好的医学教育密不可分，而问题的根源在于当下的医学教育存在着诸多的弊端，在这样的医学教育体系下，所培育出来的医生并不能完全适应新医改的需要。并且，由于医学教育改革和医疗改革没有无缝隙接轨，导致医疗改革没有发生本质上的变化。在医学教育改革和医疗改革之间，应该存在着双向的衔接，即通过学习发达国家的医学教育模式来改进本国的医学教育，又通过学习其他国家的医疗模式来指导本国的医学教育。由此可见，医学教育问题重如泰山，如果我们对现行医学教育问题进行抽丝剥茧地解读，或许能找到一些脉络。

现行医学教育存在哪些问题

我国传统的全日制西医医学教育大致可以分为如下几类：一类是中专及大专教育；二类是五年本科教育；三类是五年本科考三年硕士教育及博士教育；四类是八年本硕博教育；五类是其他。由此可以看出，我们国家的医学教育类别较多，在这种体系下培养出来的医学生水平也良莠不齐。而这些分类，应该是延续了几十年前的医学教育模式，因为在当时的历史背景下，由于各个地区的医疗水平不同，所需要的医学人才也不相同。但是几十年过后，所延续下来的医学教育模式不能满足现代医学发展的需要了，于是其所显现出来的矛盾也愈发尖锐，造就了整个医生群体水平的差距较大，对于提升我们国家整体医疗水平有较大的影响。

这样的培养模式造成的弊端之一就是对于医生的培养缺乏统一的标准，即每个学历梯层的医生在医学生时代、实习阶段、甚至在住院医师阶段，他们所能够掌握的知识和技术水平都完全不同。在这个关键的阶段，他们的差距也就逐渐拉开，这样的后果就是即使对于同一种病，他们所提供的诊疗方案都千差万别，而较为含蓄地解释是每一个医生都有自己的经验，都有自己的想法和诊疗方案。但实质上，这对于提升整个医生群体的技术水平毫无帮助，也就是说，年年医改，并不能改变医生群体的医疗水平，而医疗水平不能得到提升，那么医改也就只停留在表面工作中。当然，这也并非是绝对的，也并非说低学历梯层的医生技术水平就一定差，毕竟在工作中，医生个人医术的精进也占据了关键的因素，只是个体的勤奋与努力，并不能改变整体的现实状况。

弊端之二是由于缺乏统一的培养模式，导致在临床医学教育中，“师徒式”盛行，不过，这不一定说是绝对的弊端。其实现实情况下，在医学生开始踏入临床之时，遇到一位好的带教老师非常重要。一位好的带教老师能使医学生终身受益，而如果碰到一位差的带教老师，那么多少也会受其影响。但笔者想说的是，恰恰是这种“运气的成分”暴露了我们国家“师徒式”医学教育所带来的风险和弊端。理想情况下，好的医学教育模式应该杜绝那种差的运气成分，遇到的每一位带教老师都是规范的、标准的、甚至是一流的。另外，师徒式带教风格多见于三级以下医院，由于带教的不规范，那些刚走进临床的医学生或者是新入职的低年资医生，所受到的医学带教大部分是带教者的经验所授。而在医学中，经验是不确定的，因为它包括好的经验、坏的习惯、不规范的诊疗等，如果医学生不加以辨别，可能会全盘接收，这样会导致“复制效应”，即新来的医生只是老医生的复制版，甚至还不如。这样对于提升这个群体的医疗技术水平完全不利。

弊端之三是由于医学教育学历学力水平的不同，造成了整个医生群体人为地分成了三六九等。医生这个行业是最具专业精神的学科，而专业精神最大的杀手就是等级森严的体制观念。如果按照学历粗略地分级，一般博士学历的医生集中在超级三级甲等医院，研究生学历的医生集中在一般省级或市级三级甲等医院，而本科学历的医生则集中在二级甲等医院，而大专及以下的学历的医生主要集中在乡镇一级卫生院。面对这个现实，我们不能完全否认，这其中有历史原因，更重要的是，这样的学历分布也在一定程度上解决了我国医院分级制度所带来的问题，换言之，这样的学历分级在很长一段时间内适应了现行的医疗体制。虽然如此，但这衍生了更大的问题，那就是医生身份得不到认同，那么何谈改善医疗质量？三六九等的等级制度，从人格和专业上限制了医生的精进与发展，更重要的是，根据学历、医疗技术水平划分的群体等级直接造成了地区间医疗技术水平和资源的不平衡，这对于广大的老百姓而言是不公平的。

医学教育的探索

对于医学教育，与其说是探索，倒不如说是现有问题的改进。在目前的医学教育改革下，住院医师规范化培训就是一种新的尝试。而规培制度规定，医学本科毕业生需要经过三年的住院医师规范化培训，而在规培制度实施前的研究生需要进行为期两年的培训，博士则是至少一年。在规培制度实施之后的研究生除了拿到毕业证和学历证外，可以同时拿到规培证，称之为规培和研究生并轨。这种培养模式下，规培是作为由于学历不同造成水平不同弊端的改进或补充，也可以

但是，规培制度的实施，并没有改变学历分层带来的医生群体的分层，反而在同等培养时间下（本科规培3年，研究生加规培也是3年），强化了学历的重要性，这对于本科规培生来说，在同等时间条件下，在职业发展上是不公平的。但是有人会说，学历的高低靠个人努力争取，这无可厚非。笔者认为，既然如此，人为的构建等级不平等，对于整个医疗发展并没有什么好的帮助，而解决唯一的途径就是在新时代下，医学教育回归精英教育，这或许能解决不平等问题。

那么，该如何回归精英教育呢？笔者认为，首先得废除学历所设置的障碍,最起码在医学教育中，应该逐步过渡到医学相关的所有专业，所招收的学生至少为本科。如此，在后续的培养上，至少在学历上能初步达到同一个水平线上。这只是初步的，可以说也只是过渡的，这样做的目的也是为了暂时缓解三级以下基层医院的所需要的医学人才。然后再经过十几年的发展，逐步过渡到医学临床专业不招收本科生，全部招收研究生或以上学历，也就是说，以后要做一名临床医生，不管什么临床执业范围，一毕业后至少都为研究生。

可喜的是，我国著名的一流医学院协和医学院作为先行者开始践行这种模式。据报道，今年开始，协和医学院拟从北京大学、清华大学和中国科学技术大学的非医学类专业，招收有志于医学事业的大四学生到协和就读临床医学博士。这种招生模式是和国际接轨的，也就是说非医学类的本科毕业生可以再选择就读医学，并且一毕业就是博士，这种大胆的改革一定程度上推动了我国医学教育的改革。因为多学科背景的医学生比传统方式所培养的医学生更具广阔的视野、更严格的科学训练，这是医学回归精英教育的一种探索。

写在最后

当然，目前的医学教育问题不只这么多，同样，单个医学院校的探索也并不能代表整体医学教育改革的推进。但笔者需要强调的是，医生这个职业是最具专业精神、科学精神、理性思辨、逻辑推理的。而这所提及的四种恰恰是当前医学教育体系下所缺失的。其中专业精神和科学精神，其中也表现在医生除了会看病外，在自己的专业上能够以科学的态度深入钻研。由于医生职称评审制度的影响，使得医生在专业上的学术探究成了很多评论人员所诟病的痼疾，笔者所持不同的意见，专业探究所得出的科学理论值得发扬，我们撇开误区，其实会搞科研会写论文的医生绝大部分也会看病。而至于理性思辨和逻辑推理，这是每一位医生必不可少的素质，而在我们传统所受的医学教育下，恰恰是没有的，所以，在今后的医学教育改革中，对于教材的编写，笔者建议把逻辑学纳入医学基础教育中，如果，医生才能够在错综复杂的疾病分析中，能抓住关键，能理性分析，这对于提升整个医学技术水平有很大的裨益。

医学教育重如泰山，若是国家有关部门、医疗主管部门、各大医学院校、医生群体和其他社会各界共同关注医学教育，那么，医改的成果才能有质的飞跃。

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