文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（8）
摘 要
食管胃结合部腺癌（AEG）是位于食管和胃贲门交界区腺癌，近年来其发病率呈上升趋势，受到国际学界广泛关注。在第11版《日本食管癌处理指南》中指出，AEG的诊断应结合内镜、消化道钡餐造影和病理学检查等。其分型目前主流观点有两种，分别是Siewert分型和Nishi分型。第8版TNM分期中对AEG分型进行了修订，规定：若肿瘤侵及食管胃结合部（EGJ）、且肿瘤中心位于EGJ以下2 cm的范围内，分期应遵循食管癌标准；如果肿瘤中心位于EGJ以下2 cm以外的范围，则分期应遵循胃癌标准；未侵及EGJ的贲门癌分期应遵循胃癌标准。AEG的手术入路选择仍存在一定争议，现有研究建议Siewert Ⅱ、Ⅲ型患者采用经腹经食管裂孔径路进行手术。
就微创外科而言，Ⅰ型AEG可分别行胸腔镜和腹腔镜清扫纵隔和腹腔内淋巴结并制作管状胃后于颈部行消化道重建；Ⅱ型可采用腹腔镜清扫胃周淋巴结并经食管裂孔径路清扫下纵隔淋巴结并行小切口辅助或全腔镜吻合；Ⅲ型淋巴清扫后可采用圆形或直线切割吻合器行全腔镜或小切口辅助吻合。随着微创手术技术的精进和器械的更新，AEG手术的微创化将会越来越普及。
食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction，AEG）是指发生于食管远端和胃贲门交界区域的腺癌。近年来，其发病率呈上升趋势。由于该部位肿瘤具有特殊的生物学行为特征，较长时间以来，其定义和外科治疗原则在学界均存在争议。本文结合第90届日本胃癌学会年会及2018年新发布的第5版《日本胃癌治疗指南》，对AEG的分型分期和微创外科治疗原则两方面进行阐述。
一、分型及分期
食管胃结合部（esophagogastric junction，EGJ）是指食管和胃交界区域，位于食管下段末端，为一个区域的定义，而非器官的概念。第11版《日本食管癌处理规约》和第15版《日本胃癌处理规约》中认为，临床上可通过以下几项检查结果对EGJ进行判定：
（1）内镜检查中食管下段的纵向栅栏状血管，若栅栏状血管难以辨认，则以胃近端纵行皱襞的口侧缘为标志；
（2）消化道钡餐检查中下段食管最狭窄的区域，如果存在食管裂孔疝或Barrett食管，则以胃近端纵行皱襞的上缘线为标志；
（3）大体标本观察到管状食管和囊状胃之间管腔直径变化的部位；
（4）显微镜下观察，黏膜层完整，且无Barrett食管，则鳞柱交界部即EGJ，否则应为包含适当的食管腺体及管腔、双层肌组织或栅栏样血管的区域。
目前，在欧美国家，胃癌的发病率逐年下降，而AEG的发病率有逐年上升的趋势；同样在东亚，中国和日本AEG发病率均有所增加。目前，对AEG的分型有两种主流的观点，即Siewert分型和Nishi分型。前者是德国学者Siewert将AEG分为3个类型：
Ⅰ型为远端食管腺癌，其肿瘤中心位于齿线上1~5 cm；
Ⅱ型是真正意义上的AEG，其肿瘤中心位于齿线上1 cm至齿线下2 cm；
Ⅲ型为贲门下段腺癌，其肿瘤中心位于齿线下2~5 cm。
该分型目前被国际胃癌协会和国际食管疾病学会所接受，是较为公认的分型方式。Nishi分型是由日本学者Mitsumasa Nishi于1973年提出，该分型只包含EGJ上下2 cm范围，根据肿瘤中心位置和EGJ的关系分为5种类型，分别是E（主要位于食管侧）、EG（偏食管侧）、E=G（横跨食管-胃）、GE（偏胃侧）、G（主要位于胃侧），该分型包含所有病理分型，并未对腺癌和鳞癌进行区分，多见于日本国内使用。
国际抗癌联盟/美国癌症联合会（UICC/AJCC）的TNM分期中，关于AEG属于胃癌还是食管癌的界定，也出现过变化。在第7版TNM分期中规定，位于近端胃5 cm以内并向食管有所侵犯的肿瘤采用食管癌的分期。部分学者对于Ⅱ型和Ⅲ型AEG按照食管腺癌进行分期并不认同，且后续的研究也表明，单纯采用食管癌TNM分期标准对AEG并不适合。
因此，2018年1月开始实施的第8版TNM分期中对该争议部分进行了修订，规定对于AEG，如果肿瘤侵及EGJ、且肿瘤中心位于EGJ以下2 cm的范围内，分期应遵循食管癌标准；如果肿瘤中心位于EGJ以下2 cm以外的范围，则分期应遵循胃癌标准；未侵及EGJ的贲门癌分期应遵循胃癌标准。调整后的分类方式和日本所应用的Nishi分型有些类似，即EGJ肿瘤的2 cm原则。
对于AEG的这一特殊区域的恶性肿瘤，因其生物学特征独特，故其治疗原则不可单纯等同于食管癌或胃癌中某一个单一器官恶性肿瘤的治疗原则。对于无危险因素的黏膜及黏膜下肿瘤，较少存在淋巴结转移，可以选择内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。而对于局部进展期、有淋巴结侵犯可能的AEG，与食管癌和胃癌一样，外科手术仍然是主要方式。
因AEG位置特殊，胸外科和胃肠外科的医生均可对其进行手术，然而胸外科医生在遇到Ⅱ型AEG时通常选择食管加近端胃切除术，而胃肠外科医生则常选择全胃切除术。微创外科手术治疗AEG，其治疗原则等同于开腹手术。目前，尽管AEG手术入路和淋巴结清扫范围学界并未达成共识，但基于一些临床试验和回顾性研究，日本胃癌学会发布的第5版《日本胃癌治疗指南》中相关章节值得借鉴。
1.手术径路选择：
根据肿瘤所在位置，手术方式选择不同，对于Ⅰ型AEG，主要以远端食管癌治疗原则进行手术；Ⅲ型AEG则参照胃癌手术原则。Ⅱ型AEG因其位置居中，其治疗方式最具争议。其手术径路按照开胸或（和）开腹，可以分为经胸左侧胸腹联合切口（left thoracoabdominal，LTA）、右胸腹两切口（Ivor-Lewis）、左胸腹两切口和经腹食管裂孔入路（abdominal transhiatal approach，TH）等。
荷兰一项研究将220例Ⅰ型和Ⅱ型AEG随机分为经右胸腹两切口组和TH组两组。TH组首先经腹打开食管裂孔后切除食管，同时清扫了肺静脉水平以下的纵隔淋巴结和腹腔内淋巴结，而腹腔干周围淋巴结则仅在可疑转移时进行清扫，同时完成3 cm宽的管状胃制备，在游离颈部食管后于颈部完成食管-管状胃吻合，不进行颈部淋巴结的清扫。
经右胸腹两切口组则采用后外侧入路，将肿瘤连同胸导管、奇静脉、同侧胸膜和食管周围的淋巴结整体切除，之后单独清扫中下纵隔、隆突下、气管旁和主肺动脉窗的淋巴结；随后采用正中切口开腹，清扫包括贲门周围、胃小弯侧、胃左动脉、肝总动脉、腹腔干和脾动脉周围的淋巴结，同时完成管状胃的制备；最后同样于颈部完成食管离断进行吻合，不进行颈部淋巴结清扫。其随访的结果显示，两组患者5年生存率差异无统计学意义。
但是根据肿瘤所在位置进行亚组分析后，研究者发现，Ⅰ型患者经右胸腹两切口组5年生存率较高（51%比37%，P=0.33），尽管该结果差异无统计学意义，但存在更高的趋势。研究者认为，由于阳性淋巴结的个数会影响患者预后，而Ⅰ型患者经右胸腹两切口组可以切除更多淋巴结，故推荐Siewert Ⅰ型患者采用经右胸腹两切口切除术，Siewert Ⅱ型患者采用TH入路。
另外一项研究是日本三期临床试验（JCOG9502），该试验目的是研究采用较大创伤的左侧胸腹联合切口能否延长患者的生存时间。试验将Siewert Ⅱ和Ⅲ型患者纳为研究对象，随机将其分为LTA组和TH组。TH组采用全胃切除术加D2淋巴结清扫和脾切除，其余淋巴结的清扫包括左膈下静脉、主动脉周围和左肾静脉上方的淋巴结则是在可疑但无明显腹腔转移的情况下进行清扫；下纵隔内只对食管下段和食管周围通过扩大食管裂孔进行清扫。
LTA组在胸腹部采用斜向联合切口，其腹腔内手术过程同TH组，在胸腔内，食管的切除及胸腔淋巴结的清扫是在左肺下静脉以下进行。该试验原计划纳入302例患者，但由于第一次中期分析后发现，LTA组仅比TH组的预期生存时间延长了3.65%，未达到预期，故决定终止试验。研究还发现，两组患者6项主要并发症（包括胰漏、腹腔脓肿、肺炎、吻合口漏、脓胸和纵隔炎）发生率比较，LTA组发生率高于TH组，且差异有统计学意义（41%比22%，P=0.008）；此外，LTA组有3例患者住院死亡，而TH组无死亡病例。
因此，研究者认为，LTA手术径路并未提高患者5年生存率，同时还增加了手术风险，建议Siewert Ⅱ和Ⅲ型患者采用TH入路进行手术。与之类似，我国学者张晓雨等对135例Ⅱ型和Ⅲ型AEG的回顾性研究发现，TH入路较LTA入路能降低术后心肺并发症发生率，缩短住院时间。
在第5版《日本胃癌治疗指南》中，食管浸润<3 cm的AEG应选择TH入路，若浸润范围>3 cm，在考虑可治愈的情况下应行开胸手术。结合该指南，笔者认为，采用LTA，虽能获得更高的淋巴结切除率，但对于Siewert Ⅱ型AEG意义有限。因AEG生物学特性较为特殊，对于Ⅱ型AEG，多数学者认同采用TH，该径路可以获得较为满意的淋巴结清扫范围，5年生存率并未明显低于LTA，并发症的发生率也较低。因此，对于Siewert Ⅱ型AEG可选择TH入路，如怀疑中、上纵隔淋巴结存在转移的可能时，可考虑胸腹联合径路。
随着近30年来腔镜器械不断革新，技术也在迅速发展，越来越多外科医生选择使用胸腔镜、腹腔镜治疗AEG。与开腹手术相比，腔镜手术创伤小、术后并发症发生率较低。因此，对于熟练掌握腔镜技术的外科医生，可尝试开展微创手术治疗AEG。对于Ⅰ型可采用胸腔镜腹腔镜联合径路微创手术；Ⅱ型和Ⅲ型可采用腹腔镜TH入路。
2.手术切除范围和淋巴结清扫范围：
目前，Ⅰ型和Ⅲ型AEG的手术切除范围基本已达成共识，Ⅰ型按照食管癌的治疗原则需行食管切除术，Ⅲ型则建议采用全胃切除术作为治疗手段。对于进展期Ⅱ型AEG患者的治疗，欧美观点认为，与单纯手术治疗相比，术前化疗和放疗可以提高患者5年生存率。第5版《日本胃癌治疗指南》中表示，目前仍没有明确证据指导AEG手术切除范围的选择，建议可采用近端胃切除术（加下段食管切除）、全胃切除术（加下段食管切除）以及食管切除术。
淋巴结是否存在转移，是关乎患者长期生存的一个重要独立因素。对于AEG的淋巴清扫范围，主要依据其分型决定。一项德国前瞻性研究表明，淋巴结侵犯的范围在不同分型的AEG中有所差异，其中Ⅰ型AEG转移淋巴结分布为：贲门左淋巴结转移率为50%，贲门右53%，下后纵隔50%，上纵隔15%，提示Ⅰ型AEG淋巴结转移多见于下纵隔和腹腔胃上部周围；Ⅱ型AEG转移淋巴结分布为：贲门左67%，贲门右63%，胃小弯侧66%，胃左动脉、脾动脉及腹腔干为25%，下纵隔转移率仅为12%，提示Ⅱ型AEG淋巴转移主要集中于腹腔；Ⅲ型AEG淋巴结转移分布为：贲门左49%，贲门右52%，胃小弯侧85%，腹腔干周围39%，胃大弯侧33%，提示Ⅲ型AEG淋巴结转移主要集中于腹腔。日本学者Matsuda等的多中心回顾性研究也得到了类似的结果，该研究分析了400例Ⅱ型AEG的临床病理特征，其腹腔内淋巴结转移主要集中于第1、2、3和7组（阳性率分别为40.8%、31.7%、43.2%及27.6%），其下纵隔阳性率为17.7%。上述几项研究表明，对于SiewertⅠ型AEG淋巴结清扫，应兼顾纵隔和腹腔，Ⅱ、Ⅲ型AEG淋巴结清扫范围则应主要集中于腹腔淋巴结。
Ⅱ型AEG肿瘤是否需常规清扫下纵隔内淋巴结，目前意见仍未统一。有研究认为，无论食管胃结合部肿瘤组织学类型如何，除常规清扫第1、2、3、7组淋巴结外，下纵隔淋巴结也应清扫，因为这些淋巴结是最常见的转移部位。Suh等研究则表明，就淋巴结转移和复发而言，TH入路方式的Ⅱ型AEG根治术不需清扫纵隔淋巴结，同时也不需要行常规性脾切除。Lee等的研究结果提示，早期Ⅱ型AEG，可以不清扫纵隔淋巴结，但是在进展期Ⅱ型AEG中，保证足够的切缘和清扫纵隔淋巴结有可能会获益。此外，有研究指出，脾门淋巴结在Ⅱ型AEG根治术中同样可予以保留。
一项关于AEG淋巴结清扫的回顾性研究中指出，若肿瘤分期为Ⅰ期，转移淋巴结主要集中于第1、2、3、7组，而第4sa、4sb、4d、5、6组淋巴结尽管保持高清扫率，但转移率均低于1%，相应的5年生存获益指数均较低。因此，直径< 4 cm以下的AEG无需行第4sb、4d、5、6组淋巴结清扫。第4版《日本胃癌治疗指南》首次提出了直径< 4 cm以下AEG的淋巴结清扫流程图。第5版《日本胃癌治疗指南》中对其处理流程更为明确，对于偏胃侧（GE）的肿瘤，若肿瘤分期为T1，则清扫第1、2、3、7组淋巴结，若行近端胃切除，可以省去第3b组淋巴结的清扫。目前，日本胃癌学会（Japanese Gastric Cancer Association，JGCA）和日本食管协会（Japan Esophagus Society，JES）正进行一项联合研究，旨在更好地指导AEG的治疗，该研究开始于2014年，相信该试验的结果会为淋巴结的清扫划定一个更为准确的范围。
腹腔镜下胃癌根治术目前已较为成熟，其淋巴结清扫范围要求达到D2根治。基于目前AEG治疗指南，清扫第1、2、3、7组淋巴结是技术可行的，同时TH入路可以实现对下纵隔淋巴结的清扫。Kinoshita等报道了2例腹腔镜经腹食管裂孔全胃切除和8例腹腔镜经腹食管裂孔近端胃切除患者的手术情况，该10例均采用了圆形吻合器行食管空肠吻合，术后均未出现吻合口漏，证明了使用腹腔镜行Ⅱ型AEG手术的可行性。
另一项回顾性研究比较了Ⅱ型AEG开腹手术和腹腔镜手术的短期疗效，研究发现，腹腔镜组出血明显少于开腹组（11 ml比408 ml，P<0.001），但手术时间明显增加（256 min比226 min，P=0.001），而住院时间和手术并发症发生率两组间差异无统计学意义；两组的淋巴结清扫数目尽管差异并无统计学意义（P=0.502），但开腹组中包括了较多的全胃切除病例，而腹腔镜组则包括了更多的近端胃切除病例，由此提示，腹腔镜可能会清扫更多数量的淋巴结。我国学者刘天舟等在全腹腔镜下通过切开左侧膈肌入路完成Ⅱ型AEG的治疗，认为该手术入路可完成中、下纵隔淋巴结清扫和食管-空肠或食管-管状胃的全腹腔镜下重建，患者术后恢复快，全腹腔镜的手术方式更加体现出其微创性。但该方式长期疗效仍需观察。
3.AEG的消化道重建方式：
AEG手术过程中，消化道重建是最为困难的操作部分。腹腔镜下的消化道重建分为全腹腔镜与小切口辅助两种方式；从吻合工具上可分为手工吻合与器械吻合，器械吻合又可分为圆形和线性吻合。对于Ⅰ型AEG，可先应用胸腔镜游离食管、清扫纵隔淋巴结，利用腹腔镜清扫腹腔内淋巴结并制作管状胃后，于颈部完成颈段食管和管状胃吻合。对于Ⅱ型AEG术后消化道重建，其离断位置要求较高，由于圆形吻合器优点在于吻合平面较高，因此圆形吻合器更占优势。
同时，由于手的触觉对肿瘤上缘及切缘距离判断更为准确，所以目前小切口辅助的圆形吻合器进行消化道重建是Ⅱ型AEG主流选择。应用圆形吻合器时，抵钉座的置入是较为关键的步骤，常用的方式是经口抵钉座置入法（OrVil法）。姚震旦等的研究表明，在Ⅱ型AEG根治术中应用OrVil行消化道重建安全可行，且可降低开胸率，利于患者恢复。对于Ⅲ型AEG通常行全胃切除术，除小切口辅助圆形吻合器外，全腹腔镜下消化道重建也是一种备选方式，常用方式为：
（1）顺蠕动式的食管空肠侧侧吻合（overlap法）；
（2）食管空肠功能性端端吻合（functional end to end，FETE）。
总体而言，因Ⅱ型AEG要求吻合平面较高，使用腹腔镜进行操作比较困难，故Takiguchi等提出了切开左侧膈肌及靠近心包侧壁的胸膜以获得较大操作空间的术式，具体做法为在充分游离食管裂孔周围的膈食管韧带后，使用60 mm的直线切割闭合器，沿2点膈脚方向切开，切开后可对下纵隔内第110、111和112组淋巴结进行清扫，之后利用术中内镜定位后行下段食管切除，因切开膈肌后操作空间较大，其消化道重建可以使用圆形吻合器进行吻合，也有学者采用腹腔镜下制作管状胃，之后应用直线切割闭合器于左侧胸腔行食管后壁-管状胃前壁侧侧吻合，最后需手工缝合切开的膈肌，防止膈疝发生。该术式为Siewert Ⅱ、Ⅲ型AEG术后消化道重建提供了新的方式。
相较于小切口辅助，全腔镜下应用直线切割闭合器可以获得更广的操作空间，同时免去了圆型吻合器需行荷包缝合以置入抵钉座两个较难的步骤，也避免了食管或空肠直径较小时难以置入吻合器的难点，且吻合口大小不受食管和空肠的直径限制，降低了术后吻合口狭窄的发生率。
三、结语
近年来，随着AEG发病率的增高，该疾病受到了广泛的关注。Siewert分型是国际社会较为接受的AEG分型方式。2018年1月开始实施的第8版TNM分期进行了一定修订，按照EGJ肿瘤的2 cm原则，使分期更为合理，对临床预后判断能力更为准确。外科手术在AEG的治疗中仍处于重要地位，第5版《日本胃癌治疗指南》对AEG的淋巴结清扫范围以及术后消化道重建提出了一定建议。微创外科是未来的发展趋势，目前已有研究证实了微创AEG手术的安全性和有效性，但仍缺乏一些大规模多中心的前瞻性临床研究，未来随着技术的完善和器械的更新，AEG手术微创化定会越来越普及。
参考文献【略】
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