冠心病是指冠狀動脈發生粥樣硬化病變而嚴重阻塞或閉塞，導致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，歸屬為缺血性心臟病。在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，中國工程院院士、瀋陽軍區總醫院全軍心血管病研究所心內科韓雅玲院士，對冠心病心絞痛的診斷、分型和防治原則進行了講解。
冠心病的危險因素和機制
表1 冠心病的危險因素
圖1 冠心病發生的主要病理生理機制
冠心病的分型
根據發病特點和治療原則，可以將冠心病分為穩定性冠狀動脈疾病和急性冠脈綜合徵。
1. 穩定性冠狀動脈疾病
包括：①穩定型勞力性心絞痛；②既往已明確的冠脈病變經治療後症狀消失、需要定期隨訪的穩定患者（低危的不穩定型心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛）；③有創或無創檢查提示有無症狀的缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心衰症狀起病的缺血性心肌病患者）。
穩定型心絞痛是指，在冠狀動脈固定性嚴重狹窄基礎上，由於心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合徵，以胸骨後或左胸部壓榨性疼痛或憋悶感覺為主要表現，常向左肩背、右上肢尺側放射，有時放射至頸、肩或下頜部；多持續3~5 min，休息或含服硝酸酯類藥物後緩解或消失。
2. 急性冠脈綜合徵
急性冠脈綜合徵是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合徵，主要包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。不穩定斑塊破裂或糜爛導致冠脈內血栓形成，被認為是大多數ACS發病的主要病理基礎。
不穩定型心絞痛的臨床表現：
➤靜息型心絞痛：休息時發作，持續時間通常＞20 min。
➤初發型心絞痛：通常在首發症狀1~2個月內，很輕的體力活動即可誘發。
➤惡化型心絞痛：在相對穩定的勞力性心絞痛基礎上，心絞痛逐漸增強（疼痛更劇烈、時間更長或更頻繁）。
➤繼發性不穩定型心絞痛：有明顯的誘發因素：①心肌氧耗增加，如感染、甲狀腺功能亢進或心律失常；②冠狀動脈血流減少，如低血壓；③血液攜氧能力下降，如貧血和低氧血癥。
➤變異型心絞痛：特徵為靜息心絞痛，表現為一過性心電圖ST段動態改變（抬高），機制為冠脈痙攣。
心絞痛的主要輔助檢查
1. 心電圖
➤靜息心電圖：約半數患者的靜息心電圖正常。
➤發作時心電圖：絕大多數出現陽性改變，如ST段水平或下斜型壓低（胸前導聯＞0.1 mV、肢體導聯＞0.05 mV）；或T波倒置＞2 mV；或ST段上斜型壓低（胸前導聯＞0.2 mV、肢體導聯＞0.1 mV）。
圖2 ST段改變
➤動態心電圖：連續長時間（24~48 h）記錄患者在自然生活狀態下的心電信號，可以比較心絞痛症狀與心電活動的關係，客觀評價治療效果和預後。
➤心電圖負荷試驗：通過增加心肌耗氧，提示冠狀動脈血運限制，可呈陽性。
2. 超聲心動圖
出現侷限性室壁運動異常，提示冠心病。缺血性心肌病患者可表現為全心增大和心功能不全（LVEF降低等）。
3. 冠脈CT（CTA）
可判斷冠脈官腔狹窄程度和管壁鈣化情況，有較高的陰性預測價值（99%）。優點是簡單、快速、無創；缺點是受心率、鈣化等因素限制。
圖3 左主幹病變
圖4 前降支病變
圖5 迴旋支病變
4. 冠脈造影
冠脈造影是有創檢查手段，利用導管注入造影劑對冠脈解剖形態進行放射影像學檢查，是目前診斷冠心病較準確的金標準方法。
5. 其他輔助檢查
其他輔助檢查包括胸部X線、核素心肌灌注顯像和實驗室檢查（血常規、空腹血糖、空腹血脂、生化、肌鈣蛋白）等。
改善冠脈供血、降低心肌氧耗、控制危險因素。
（1）改善缺血、減輕症狀的藥物
1）β受體阻滯劑
作用：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓、降低心肌耗氧量。
禁忌：嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯、竇房結功能紊亂、嚴重支氣管痙攣或支氣管哮喘、變異型心絞痛。
2）硝酸酯類藥物
作用：內皮依賴性血管擴張劑，減少心肌需氧和改善心肌灌注。
不良反應：頭痛、面部潮紅、心率反射性加快和低血壓。
3）鈣通道阻滯劑
作用：抑制鈣離子進入細胞內，抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯。
不良反應：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅。
（2）預防心肌梗死、改善預後的藥物
1）抗血小板藥物
作用：抑制血小板聚集，預防血栓。
主要藥物：阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑。
2）他汀類藥物
作用：有效降低總膽固醇和LDL-C水平，延緩斑塊進展、穩定斑塊。
目標：LDL-C＜1.8 mmol/L，或降幅＞50%；最大耐受劑量仍不達標，可聯合應用非他汀類藥物（如依折麥布10 mg/d）。
3）ACEI/ARB
作用：減少冠心病患者心血管死亡、非致死性心肌梗死等。
血壓目標：＜130/80 mmHg。
阿司匹林：100 mg/d，如無禁忌終身服用。
穩定性冠心病：氯吡格雷75 mg/d，3~6個月；替格瑞洛90mg/d，bid，3~6個月。
急性冠脈綜合徵：氯吡格雷75 mg/d，12個月；替格瑞洛90mg/d，bid，12個月。
替格瑞洛用於缺血高危不穩定型心絞痛、心肌梗死後及氯吡格雷不耐受患者。
同前所述。
同前所述。
表3 雙聯抗血小板治療期間出血的管理
冠狀動脈旁路移植術（CABG）是通過在狹窄的冠狀動脈近端和遠端之間建立一條通道，供血給狹窄的冠狀動脈遠端，從而改善缺血、缺氧。
常見問題及解答
1. 血脂正常後可以停用他汀類藥物嗎？
推薦長期服用他汀以逆轉斑塊，且達標後不盲目停藥或減少劑量。
2. 血壓正常後可以停用ACEI/ARB類藥物嗎？
不能停藥，尤其是冠心病合併心衰、高血壓、糖尿病、慢性腎病者，更應長期使用ACEI/ARB以保護靶器官。
3. 有吸菸史的冠心病患者減少吸菸量有效嗎？
應加強戒菸宣教，告誡患者嚴格戒菸，包括二手菸、三手煙。
4. 支架術後的冠心病患者應減少運動嗎？
應養成規律運動的習慣。由心臟康復醫生制定運動處方，鼓勵患者遵循處方堅持運動。
5. 需要常規行冠脈CT檢查嗎？
除非有明確疾病風險指徵，否則不宜在體檢中常規應用CTA。
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