导语：如果在特殊情况下，患者可用的静脉入路都被堵死，电极无处安放，而又必须植入起搏器，我们该何去何从呢？
起搏器发展简史
青霉素的问世拯救了大量细菌感染的病人，同样，起搏器的发明拯救了大量严重缓慢性心律失常的病人。
最初的起搏器很大，大到导线可以植入体内，而脉冲发生器只能留在体外（图1）。此时植入起搏器的患者生活极度受限，起搏器应用也很不广泛。1958年，两位科学家发明了完全植入式心脏起搏器（图2）。同年，一位43岁的中年男性因三度房室传导阻滞而植入了心脏起搏器（图3）。他一生中先后更换了20余台起搏器，于2001年因为与起搏器无关的恶性肿瘤而去世，时年86岁。令人惊讶的是，他的寿命比两位起搏器的发明者和植入医生都要长，看起来起搏器不但挽救了他的生命，而且，并未给他的寿命带来任何损害。
图1 早期的起搏器体积庞大
图2 发明了完全植入式起搏器的两位科学家
图3 首位因三度房室传导阻滞而植入完全植入式起搏器的患者
如今，起搏器的工艺不断进步，起搏器的体积不断缩小，多数单腔或双腔起搏器只比手表的表盘略大一点（图4），经静脉植入电极，而后将起搏器固定于皮下，即完成了起搏器植入手术（图5）。
图4 当今起搏器体积逐渐缩小
图5 起搏器植入的简要示意图
但如果在特殊情况下，患者可用的静脉入路都被堵死，电极无处安放，而又必须植入起搏器，我们该何去何从呢？
无处安放的电极，找不到合适的静脉怎么办？
一位66岁老年男性，既往无高血压、糖尿病、冠心病和心律失常病史，本次因食管癌欲行手术治疗入院。术后第5天，患者于重症监护病房中，突发心脏骤停，进行了2分钟的CPR后，患者恢复自主心律。回顾心电监测发现，窦性心律的基础上，突然出现了短阵室速，而后出现连续的P波不能下传心室，造成了长时间的心脏停搏（图6），患者基础心律为窦性心律，完全性左束支传导阻滞（图7）。
图6 回顾心电监测发现了长达20s的心脏停搏
图7 患者基础心电图为窦性心律，完全性左束支传导阻滞
由于术后出现了急性肾功能不全，患者一直接受透析治疗，心脏停搏前血气提示PH 7.29，血钾5.6 mmol/L。心脏超声未见明显心脏结构和功能异常，左室内径在正常范围，未见节段性室壁运动异常。
患者突发房室传导阻滞造成心脏停搏可能和以下因素有关：（1）本身存在的传导系统病变：基础即存在完全性左束支传导阻滞，突发完全性房室传导阻滞提示希氏束和双侧束支均存在病变；（2）短阵室速造成的隐匿性传导；（3）血钾异常。
但无论哪个因素，在患者发生了长时间的心脏停搏，需要CPR才恢复自主心律，而我们没有十足的把握避免再次发生的时候，需要为患者植入起搏器保证安全。毕竟，无论是长时间的心脏停搏，还是由此继发的室速和室颤，均会给患者带来致命的伤害。
决定了植入起搏器，即需要决定电极的入路，锁骨下静脉？腋静脉？还是头静脉？糟糕的是，患者右侧颈内静脉为了输液和化疗植入了中心静脉导管，左侧腋静脉伴有血栓形成，左右的静脉入路都被堵死了。可能有人提出经股静脉植入，或心外膜植入，但这些非常规的植入方法，无疑会比常规植入方法带来更大的创伤，这在一个刚刚经历了食管癌手术的虚弱患者身上，是不合适的。起搏器必须植入，但又找不到安放电极的合适的静脉，我们真的就被困在这里了吗？
柳暗花明，新技术带来新希望
幸运的是，起搏器可以从体外发展至完全体内植入，也可以从大体积发展至极小的体积，而现在，甚至发展至不再需要电极导线，即无导线起搏，只需在心腔内植入一个比胶囊大一些的装置，即可完成起搏功能（图8）。这对于这名患者再合适不过了，既无需遭受大的创伤，又能保证起搏、保证安全。无导线起搏器，独辟蹊径，为这名起搏器植入强适应征而又没有合适静脉入路的患者，硬生生闯出了一条路！
图8 植入心腔内的无导线起搏器，只比胶囊略大一些
而在我们中心，近期有一位中年男性，患有炎症性肠病，曾应用激素，由于营养问题，特别瘦弱，皮下组织特别薄，患者为三度房室传导阻滞，需要植入起搏器。起搏器植入后由于皮下组织薄弱，甚至透过皮肤可以见到起搏器，患者因此而发生反复起搏器感染两次。当前患者也已无路可走，起搏器挪到另外一个地方，或者深埋，均很快外露而感染；无导线起搏器在国内尚未上市，我们正在为其申请当中，希望这项新技术，也能缓解他的痛苦。
科学技术的进步，带来医学的进步，而医学的进步，让我们活得更久、活得更有质量。无路可走之时，唯有先进的医学技术能够做到柳暗花明又一村。向为生命独辟蹊径的科学家和医生们致敬！
参考文献：
[1] Undavia M, Fischer A. Paroxysmal atrioventricular block induced by a single ventricular premature beat in the absence of overt atrioventricular conduction system disease. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008; 1: 145-146.
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[3] Tjong FV, Reddy VY. Permanent leadless cardiac pacemaker therapy: a comprehensive review. Circulation. 2017; 135: 1458-1470.
[4] Reynolds D, Duray GZ, Omar R, et al. A leadless intracardiac transcatheter pacing system. N Engl J Med. 2016; 374: 533-541.
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