没有静脉入路,却必须植入起搏器——路在何方?

导语:如果在特殊情况下,患者可用的静脉入路都被堵死,电极无处安放,而又必须植入起搏器,我们该何去何从呢?

起搏器发展简史

青霉素的问世拯救了大量细菌感染的病人,同样,起搏器的发明拯救了大量严重缓慢性心律失常的病人。

最初的起搏器很大,大到导线可以植入体内,而脉冲发生器只能留在体外(图1)。此时植入起搏器的患者生活极度受限,起搏器应用也很不广泛。1958年,两位科学家发明了完全植入式心脏起搏器(图2)。同年,一位43岁的中年男性因三度房室传导阻滞而植入了心脏起搏器(图3)。他一生中先后更换了20余台起搏器,于2001年因为与起搏器无关的恶性肿瘤而去世,时年86岁。令人惊讶的是,他的寿命比两位起搏器的发明者和植入医生都要长,看起来起搏器不但挽救了他的生命,而且,并未给他的寿命带来任何损害。

没有静脉入路,却必须植入起搏器——路在何方?

图1 早期的起搏器体积庞大

没有静脉入路,却必须植入起搏器——路在何方?

图2 发明了完全植入式起搏器的两位科学家

没有静脉入路,却必须植入起搏器——路在何方?

图3 首位因三度房室传导阻滞而植入完全植入式起搏器的患者

如今,起搏器的工艺不断进步,起搏器的体积不断缩小,多数单腔或双腔起搏器只比手表的表盘略大一点(图4),经静脉植入电极,而后将起搏器固定于皮下,即完成了起搏器植入手术(图5)。

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图4 当今起搏器体积逐渐缩小

没有静脉入路,却必须植入起搏器——路在何方?

图5 起搏器植入的简要示意图

但如果在特殊情况下,患者可用的静脉入路都被堵死,电极无处安放,而又必须植入起搏器,我们该何去何从呢?

无处安放的电极,找不到合适的静脉怎么办?

一位66岁老年男性,既往无高血压、糖尿病、冠心病和心律失常病史,本次因食管癌欲行手术治疗入院。术后第5天,患者于重症监护病房中,突发心脏骤停,进行了2分钟的CPR后,患者恢复自主心律。回顾心电监测发现,窦性心律的基础上,突然出现了短阵室速,而后出现连续的P波不能下传心室,造成了长时间的心脏停搏(图6),患者基础心律为窦性心律,完全性左束支传导阻滞(图7)。

没有静脉入路,却必须植入起搏器——路在何方?

图6 回顾心电监测发现了长达20s的心脏停搏

没有静脉入路,却必须植入起搏器——路在何方?

图7 患者基础心电图为窦性心律,完全性左束支传导阻滞

由于术后出现了急性肾功能不全,患者一直接受透析治疗,心脏停搏前血气提示PH 7.29,血钾5.6 mmol/L。心脏超声未见明显心脏结构和功能异常,左室内径在正常范围,未见节段性室壁运动异常。

患者突发房室传导阻滞造成心脏停搏可能和以下因素有关:(1)本身存在的传导系统病变:基础即存在完全性左束支传导阻滞,突发完全性房室传导阻滞提示希氏束和双侧束支均存在病变;(2)短阵室速造成的隐匿性传导;(3)血钾异常。

但无论哪个因素,在患者发生了长时间的心脏停搏,需要CPR才恢复自主心律,而我们没有十足的把握避免再次发生的时候,需要为患者植入起搏器保证安全。毕竟,无论是长时间的心脏停搏,还是由此继发的室速和室颤,均会给患者带来致命的伤害。

决定了植入起搏器,即需要决定电极的入路,锁骨下静脉?腋静脉?还是头静脉?糟糕的是,患者右侧颈内静脉为了输液和化疗植入了中心静脉导管,左侧腋静脉伴有血栓形成,左右的静脉入路都被堵死了。可能有人提出经股静脉植入,或心外膜植入,但这些非常规的植入方法,无疑会比常规植入方法带来更大的创伤,这在一个刚刚经历了食管癌手术的虚弱患者身上,是不合适的。起搏器必须植入,但又找不到安放电极的合适的静脉,我们真的就被困在这里了吗?

柳暗花明,新技术带来新希望

幸运的是,起搏器可以从体外发展至完全体内植入,也可以从大体积发展至极小的体积,而现在,甚至发展至不再需要电极导线,即无导线起搏,只需在心腔内植入一个比胶囊大一些的装置,即可完成起搏功能(图8)。这对于这名患者再合适不过了,既无需遭受大的创伤,又能保证起搏、保证安全。无导线起搏器,独辟蹊径,为这名起搏器植入强适应征而又没有合适静脉入路的患者,硬生生闯出了一条路!

没有静脉入路,却必须植入起搏器——路在何方?

图8 植入心腔内的无导线起搏器,只比胶囊略大一些

而在我们中心,近期有一位中年男性,患有炎症性肠病,曾应用激素,由于营养问题,特别瘦弱,皮下组织特别薄,患者为三度房室传导阻滞,需要植入起搏器。起搏器植入后由于皮下组织薄弱,甚至透过皮肤可以见到起搏器,患者因此而发生反复起搏器感染两次。当前患者也已无路可走,起搏器挪到另外一个地方,或者深埋,均很快外露而感染;无导线起搏器在国内尚未上市,我们正在为其申请当中,希望这项新技术,也能缓解他的痛苦。

科学技术的进步,带来医学的进步,而医学的进步,让我们活得更久、活得更有质量。无路可走之时,唯有先进的医学技术能够做到柳暗花明又一村。向为生命独辟蹊径的科学家和医生们致敬!

参考文献:

[1] Undavia M, Fischer A. Paroxysmal atrioventricular block induced by a single ventricular premature beat in the absence of overt atrioventricular conduction system disease. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008; 1: 145-146.

[2] Lee S, Wellens HJ, Josephson ME. Paroxysmal atrioventricular block. Heart Rhythm. 2009; 6: 1229-1234.

[3] Tjong FV, Reddy VY. Permanent leadless cardiac pacemaker therapy: a comprehensive review. Circulation. 2017; 135: 1458-1470.

[4] Reynolds D, Duray GZ, Omar R, et al. A leadless intracardiac transcatheter pacing system. N Engl J Med. 2016; 374: 533-541.

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