冠心病合併血小板異常是臨床工作中經常遇到的問題，血小板異常包括血小板增多和血小板減少。在二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，北京大學人醫院劉健教授針對“冠心病合併血小板異常的抗栓策略”做了精彩報告。
冠心病合併原發性血小板增多症
原發性血小板增多症（ET）是由於克隆性巨核細胞系列過度增生引起的血小板顯著增多，可伴血小板粘附和聚集功能異常。
1. 臨床表現
ET患者會有不明原因的出血，大部分患者可出現脾臟腫大。此外，部分患者可發生血栓，發生率為15%~90%，血栓發生往往先於確診。其中，70%為動脈血栓，如腦動脈、冠狀動脈和外周動脈；30%~40%為靜脈血栓，好發部位為脾腸繫膜，下肢深淺靜脈，肝、門和下腔靜脈。
肢端紅腫是ET的典型特徵，表現為肢端紅腫疼痛，手足發紺、壞疽。
2. 血栓發生機制
①血小板數量增加；
②血小板活性增加：血栓烷生成增加血小板對ADP、膠原和腎上腺素的聚集反應，增高血小板表面抗原決定簇活性表達增加血小板分泌，促血小板粘附和聚集的凝血酶敏感蛋白，促進血栓形成；
③凝血與抗凝失衡：凝血激活抗凝蛋白PC、PS、AT水平與活性下降，纖溶活性下降，纖溶抑制物PAI-1含量增加；
④內皮損傷：白細胞激活，中性粒細胞釋放鹼性磷酸酶和彈性蛋白酶致內皮損傷。
①降低血小板：羥基脲抑制巨核細胞生成血小板或放射核素磷（32P）；血小板過高可採用血細胞分離機迅速去除循環中血小板。
②阿那格雷：抑制巨核細胞成熟，減少血小板生成，並具有抗c-GMP作用，抑制血小板活性，目前國外已作為原發性ET的一線治療藥物。劑量2~3 mg/d，一般用7~14天，血小板可下降50%。高血壓、心血管疾病患者慎用。
③α-干擾素：抑制造血祖細胞生長，抑制巨核細胞產生血小板衍生生長因子，療效不肯定。
④抗血小板藥物：阿司匹林40~100 mg/d或噻氯吡啶，脾栓塞需長期抗凝治療。
血小板計數應控制在＜600×10⁹/L，理想目標值為400×10⁹/L。
①有動脈血栓病史者：任何年齡、無心血管危險因素和JAK2V617突變，給予降細胞治療+阿司匹林100 mg每日1次；年齡＞60歲、有心血管危險因素或JAK2V617突變，給予降細胞治療+阿司匹林100 mg每日2次。
②有靜脈血栓病史者：任何年齡、無心血管危險因素和JAK2V617突變，給予降細胞治療+系統抗凝治療；任何年齡、有心血管危險因素或JAK2V617突變，給予降細胞治療+系統抗凝治療+阿司匹林100 mg每日1次。
③治療選擇的動態調整：在病程中應對患者進行動態評估，並根據評估結果調整治療選擇。血小板＞1000×10⁹/L，服用阿司匹林可增加出血風險，應慎用；血小板＞1500×10⁹/L，不推薦服用阿司匹林；對阿司匹林不耐受的患者可換用氯吡格雷。
冠心病合併血小板減少症
血小板減少症是指血液中血小板計數＜100×10⁹/L，急性冠脈綜合徵（ACS）患者發生率為1%~13%。
1. 危險因素
血小板減少症的獨立危險因素包括基線血小板計數，高齡，ACS，心臟或血管手術，靜脈使用普通肝素或聯合使用普通肝素和低分子量肝素，肝素使用時間及低體重指數。
一項大型前瞻性註冊研究顯示，1/3延長肝素使用時間的患者，血小板減少症發生率增加。
建議使用非乙二胺四乙酸（EDTA）管收集血樣，因為EDTA有可能造成血小板凝結成塊，導致假性血小板減少。
2. 血小板減少與MACE風險
血小板減少是不良預後（包括死亡、嚴重出血和威脅生命的促栓狀態）的獨立危險因素。
無論是否為ACS，就診時或抗栓治療過程中出現血小板減少症，都會顯著增加血栓性事件、心肌梗死、嚴重出血及住院死亡的風險。
與無血小板減少症患者相比，血小板減少症患者發生上述不良事件的風險高2~8倍。
CATCH註冊研究顯示，血小板計數＜125×10⁹/L者，出血風險呈線性增加。
血小板減少症是使用GP IIb/IIIa受體拮抗劑的禁忌證，對於這類患者應首選直接凝血酶抑制劑，而不是普通肝素或低分子量肝素。
3. 臨床常見藥物相關血小板減少
（1）GP IIb/IIIa受體拮抗劑相關血小板減少
一項接受PCI治療患者的薈萃分析顯示，輕微血小板減少發生率，阿昔單抗組為4.2%，安慰劑組為2.0%（OR=2.13）；嚴重血小板減少發生率，阿昔單抗組為1.0%，安慰劑組為0.4%（OR=2.48）。
一項包括23項隨機對照試驗的薈萃分析顯示，與安慰劑相比，應用替羅非班治療使所有血小板減少發生率增加51%。
一項大規模隨機臨床試驗顯示，與安慰劑相比，應用依替巴肽並未增加血小板減少風險。但是病例系列報道顯示，依替巴肽可以導致血小板減少。
一項頭對頭對比阿昔單抗和替羅非班的研究顯示，血小板減少發生率分別為2.4%和0.5%。
（2）GP IIb/IIIa受體拮抗劑相關血小板減少的處理
應用GP IIb/IIIa受體拮抗劑治療的患者，應在初始給藥的8~12小時檢查血小板計數，一旦出現出血併發症，需要在24小時後複查。
如果應用阿昔單抗，建議在初始給藥的4小時內檢查血小板計數。如果血小板計數下降至＜100,000/μL，或者較基線水平下降＞50%，應停止輸注GP IIb/IIIa受體拮抗劑；如果嚴重血小板減少造成活動性出血，建議輸注血小板。
如果循環中仍然存在可逆性結合的抑制劑（依替巴肽和替羅非班），輸血可能無效，兩藥的半衰期約為2小時。
如果發生進行性嚴重出血，可以考慮輸注新鮮冰凍血漿或冷沉澱物，補充纖維蛋白原。嚴重血小板減少的支持性措施，包括靜脈免疫球蛋白和糖皮質激素。
（3）肝素誘導的血小板減少
非免疫介導的血小板減少為輕微血小板減少，常發生在用藥後48~72小時內，發生率佔使用普通肝素治療患者的10%~20%。一般情況下，即使繼續用藥也能恢復正常而無併發症。
免疫介導的血小板減少可能會發生致死性血栓事件，發生率佔使用普通肝素治療患者的0.5%~3%。
當血小板計數下降至＜100,000/μL時，需要懷疑肝素誘導的血小板減少。
典型肝素誘導的血小板減少發生在首次接觸普通肝素後的5~10天或更早，在診斷肝素誘導的血小板減少後的100天內再次接觸，數小時內即可發生。如果未產生肝素依賴的抗體，再次接觸不一定導致肝素誘導的血小板減少復發。
（4）肝素誘導血小板減少的處理
一旦懷疑肝素誘導的血小板減少，應立即停用普通肝素、低分子量肝素或其他肝素類製劑，包括沖洗和肝素塗層導管等。
可採用非肝素類抗凝藥物作為替代性抗栓藥物，建議靜脈使用直接凝血酶抑制劑治療肝素誘導的血小板減少。
表1 2015年ESC NSTE-ACS指南對NSTE-ACS合併血小板減少症的處理建議
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