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硬皮病(scleroderma)是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织疾病。现代医学将其分为局限性和系统性两大类。此病归属于中医“皮痹” 、“阴阳毒” 、“痹证”范畴。经专科大量临床实践总结认为, 其主要病机为阳气亏虚, 邪毒阻络, 证属本虚标实, 治疗以益气温阳, 通络排邪, 以毒攻毒为总则。因其证侯虚实、寒热错综复杂多变, 且常可累及心、肺、肾、消化道等内脏器官, 治疗方法也应随之相对灵活。我们在分期分证的基础上进行个体化辨证施治, 临床治疗归纳为十三法, 分述如下。
一、透表散邪法:适用于硬皮病肿胀期。人体阳气亏虚, 运津无力而致痰湿停滞, 留滞于肌表, 或寒湿之邪乘虚阻滞肌肤脉络, 症见手指、手背, 甚至上臂、头面、躯干等处出现皮肤非凹陷性肿胀, 紧厚光亮, 皱纹消失, 舌质淡白, 脉沉细。此期以实邪阻滞为重, 故当祛邪为主, 扶正为辅, 治宜辛温透表, 散寒除湿, 代表方剂用麻黄汤合桂枝汤加减, 药用麻黄、桂枝、白芍、汉防己、银花等。若皮肤肿胀潮红, 瘙痒不安, 舌质红, 苔薄黄, 此乃湿郁化热, 治宜辛凉散热, 代表方剂用银翘散加减, 药用银花、连翘、荆芥穗、桂枝、白芍等, 以开鬼门, 透邪外出。
二、化痰散瘀法:适用于硬皮病的整个病程, 尤其用于硬化期。系统性硬皮病可出现不同程度的皮硬、皮斑、出血点、指(趾)端紫绀、肌肤甲错, 舌质淡暗, 苔薄白, 脉细涩等瘀血症状。瘀血阻络, 直接影响了津液的输布, 津液留滞为痰, 痰瘀互为因果, 所谓“ 百病兼痰” 、“ 久病必瘀” 、“祛痰不忘化瘀” 、“化瘀不忘祛痰” 。依据硬皮病病情缠绵、顽固难愈的病程特点及其临床表现, 我们从痰瘀论治系统性硬皮病取得了较为满意的疗效。代表方剂用导痰汤合桃红四物汤加减, 药用枳实、陈皮、半夏、桃仁、丹参等。
三、养荣生肌法:适用于硬皮病萎缩期。症见皮下组织及肌肉萎缩、硬化, 紧贴于骨骼之上, 关节挛缩, 肢体活动受限或萎软无力, 舌质胖淡或淡红, 脉沉弱, 或脉缓, 或脉细。因寒湿或痰浊、瘀血等阻滞经脉, 导致人体气血运行不畅, 日久生化匮乏而失去其濡养肌肉、筋脉、皮肤的功能;或寒湿郁久化生毒热, 暗耗气血, 亦可出现“气不主煦, 血不主濡” 的病理。治疗宜益气温阳, 滋阴填精, 代表方剂用人参养荣汤加减, 药用人参、黄芪、当归、白芍、桂枝等。
四、温阳通络法:适用于硬皮病伴有雷诺氏现象患者。素体阳气不足、寒邪阻滞络脉是雷诺氏现象发病之根本。中医学认为四肢为诸阳之末, 得阳气而温。若阳气不达, 络脉遇寒绌急蜷缩, 因而出现阵发性四肢肢端对称性间歇发白、紫绀和潮红, 舌淡苔白, 脉沉细无力。治疗以温阳散寒, 宣痹通络, 代表方剂用当归四逆汤加减, 药用当归、白芍、桂枝、细辛、黄芪等。
五、上病下取法:适用于硬皮病肺部病变(肺间质纤维化)。患者出现呼吸困难, 胸闷憋气, 气短, 活动后加重等症状, 舌紫暗或淡暗, 苔薄白或白腻, 脉滑数或弦滑。《类证治裁·喘症》说:“肺为气之主, 肾为气之根, 肺主出气, 肾主纳气, 阴阳相交, 呼吸乃和。”依据五行金水相生的理论, 肺气亏虚日久导致肾气不足, 肾主纳气的功能减弱, 进一步加重了肺气的虚损。治疗上采取补子以实母的方法, 用药以温补肾阳为主, 兼以宣降肺气, 代表方剂用二仙汤合定喘汤加减, 药用仙茅、麻黄、白果、黄芩、仙灵脾等。
六、祛风通痹法:适用于硬皮病兼关节痛伴晨僵。《类经》云:“痹者, 闭也, 风寒湿三气杂至, 则壅闭经络, 气血不行而为痹。”叶天士《临证指南·痹门》指出:“有风寒湿入下焦经隧而为痹者, 用辛温以宣通经气为主。”用祛风散寒、温阳通痹之法治疗常获较好效果。代表方剂用蠲痹汤加减, 药用黄芪、当归、放风、羌活、马前子等。
七、舒肝解郁法:适用于硬皮病精神抑郁,诸症逐渐加重者。精神抑郁直接或间接地影响肝藏血和疏泄条达功能, 进一步导致人体气血、津液“化失其正” , 诸症因之加重。采取疏理肝气, 化痰解郁, 配合心理治疗, 常获奇效。其他如柔肝泄热、清肝利胆、活血养肝法等应用于临床, 也得心应手。代表方剂用柴胡舒肝散加减,药用柴胡、枳实、白芍、枳壳、茉莉花等。
八、凉血解毒法:适用于局限性硬皮病发展期, 症见皮损部位色泽潮红或暗红, 按之 热,舌质红, 苔薄黄, 脉弦或弦数。中医辨证为寒湿郁久化热生毒, 或经络气血不通久瘀化热生毒,或热毒入血, 燔灼局部脉络。治疗以凉血解毒,中病即止, 以防耗损阳气阴精。代表方剂用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减, 药用水牛角、生地、黄连、栀子、土茯苓等。
九、和胃降逆法:适用于硬皮病患者出现吞咽不利或困难, 饮水呛咳, 反酸呃逆, 呕吐等症状, 舌质淡, 苔薄白或薄腻, 脉弦缓无力。病理学认为此乃食管收缩力减弱, 平滑肌萎缩, 黏膜下层和黏膜固有层纤维化, 导致胃肠活动减慢,排空延迟。若脾运失常, 则内生痰浊、瘀血阻滞胃络等, 导致胃腐熟水谷机能减退, 腑气不通,因而上逆。证属胃失和降, 胃气上逆。治疗宜和胃降逆, 代表方剂用旋复代赭汤合调胃承气汤加减, 药用旋覆花、代赭石、川军、清半夏、枳实等。
十、宽肠下气法:适用于硬皮病并发大肠、小肠病变, 出现间歇性腹痛、腹胀、腹泻、便秘,或腹泻与便秘交替发作等症状。机理为肠壁纤维化和平滑肌成片或弥漫性萎缩所致。中医认为大肠、小肠皆属于胃, 肠道以通为用, 胃气不降, 肠道泌别清浊、传化糟粕机能失常, 所以治疗以宽肠下气为主, 兼护胃气, 以达邪祛正安,代表方剂为大承气汤加减, 药用枳实、木香、莱菔子、川军、槟榔片等。
十一、益气通络法:适用于硬皮病合并心肌纤维化, 症见心悸, 怔忡, 胸闷气短, 甚则出现胸痛阵作, 舌淡暗或有紫斑, 苔薄白, 脉沉细或脉结。清代叶氏指出:“久病入络” , 强调“ 初为气结, 在经, 久则血伤入络” 。此乃心阳不足, 心阴亏虚, 心络瘀阻, 治以温心阳、育心阴、通心络为法, 代表方为天王补心丹加味, 药用人参、元参、丹参、蜈蚣、全蝎等。
十二、补肾通络法:适用于硬皮病并肾脏病变。症见头晕目眩, 腰酸, 倦怠乏力, 面色黧黑,夜尿多, 舌淡胖有齿痕, 苔少, 脉沉弱无力。此乃肾气不足, 浊滞络瘀, 治以补肾泄浊通络, 代表方剂为肾气丸加味, 药用熟地、山萸肉、泽泻、附子、丹参等。
十三、以毒攻毒法:适用于系统性硬皮病的肿胀、硬化期, 局限性硬皮病的发展期。五脏虚损、饮食劳逸、七情内伤等为内因, 外感六淫、蚊虫叮咬、中毒等外因, 导致邪毒内生, 痹阻经络而发病。常用药物露蜂房、乌稍蛇, 蕲蛇、黄药子等。
由于硬皮病病证纷繁, 症状多样, 所以临床中常两法或数法并用, 如和胃降逆与宽肠下气同用, 化痰散瘀与疏肝解郁同用, 温阳通络与祛风通痹、化痰散瘀同用, 以毒攻毒, 灵活应用。总之, 治疗此病, 遵古不泥古, 所谓“不可无方” 、“不可执方”之则, 用“非常之法” 、“非常之药”治疗“非常之病” , “复杂之方”治“复杂之病” , 注意整体观念, 方能辨证准确, 疗效满意。
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