知麻糖来啦！白血病。也有人称之为血癌。尽管医学在进步，癌症仍是患者们最怕听到的诊断结果，使它难以治愈的原因是：它并不是一个单一的病变而是在不同的细胞内发生的超过100种病变的统称。而白血病又常发生在儿童身上，给儿童带来的折磨，比其它任何一种癌症都更加难熬。

白血病是一种始于骨髓中干细胞的癌症；那什么是干细胞呢？

好比干细胞是个一个婴儿，还未充分发育；但她的未来潜能是无限大的，长大后可能是各个行业的人才。例如我们的肝脏、大脑和心脏，最初都是由许多干细胞经过分化变成器官细胞。正常情况下，在组织器官中，干细胞将继续分裂产生新的干细胞，而后再分化成熟组织细胞，以满足身体生长发育需求。好比，长身高，长体重等等，都是细胞不停的分化的结果。干细胞是人体的原料仓库。

那为什么就得白血病了呢？为什么白血病是儿童最易患的癌症呢？

为什么白血病会如此恐怖呢？

正常我们血液中的血细胞主要有 白细胞，红细胞，血小板；她们都是由骨髓中的干细胞分化而来。红血球用于将氧气从肺输送到所有组织；血小板，堵住受伤的血管以止血；以及白细胞它们负责守护身体，摧毁潜在的有害入侵者。患病后，受损的白细胞会在血液和骨髓里不断复制直到它们侵占所有空间和资源；就是个败家玩意。当骨髓不能产生足够数量的功能正常的细胞时血液便枯竭了；红细胞的缺乏意味着肌肉得不到足够的氧气，血小板数量的减少也使得伤口难以修复，而有用白细胞的缺乏降低了免疫力，增加了受感染的风险。白血病就这样侵蚀着人体。

白血病是无药可救吗？

拯救白血病患者，就要重建正常的血液系统，突变的白细胞需要被清除；面临的难题是白血病并非实体癌，所以它无法通过手术切除；虽然存在许多其他方法能消灭体内的突变的白细胞，包括化疗一系列药物，可杀死快速复制的细胞；遗憾的是，这种疗法也会杀死健康的血细胞--例如毛囊或肠道；有一些情况下，化疗需要的药量很大，会杀死骨髓里全部的细胞包括正常的干细胞。这种情况下，身体无法自己产生新的血细胞了。

目前急性早幼粒细胞白血病，慢性粒细胞白血病在尽早及时坚持治疗，5年生存率是较高的；当然有机会依然是尽早安排异体移植。

那其它类型的白血病怎么办呢？

幸运的是，干细胞可以从他人中获得，也就是骨髓捐献者，当骨髓被移植到患者身体后它会迅速产生骨髓和血液；然而，骨髓移植的过程很复杂，它要求捐献者和患者间的抗原能够匹配，这样才能防治移植的细胞攻击患者自身细胞。与输血不同HLA（人类白细胞抗原）有几千种，甚至,患者与兄弟姐妹、近亲的HLA都不一定能相容。这时，就得在数据库进行搜寻，数据库录入了数百万骨髓捐献者的基因，骨髓捐献者越多能通过骨髓移植被救治的患者就越多；白血病固然可怕，但全体奋斗能带来力量与希望。

尸检材料分析显示，白血病细胞肾脏浸润发生率为42%～89%，约半数侵犯双侧肾脏。随着医疗技术水平的提高，急性白血病的肾脏浸润发生率已明显减少，而慢性白血病的肾脏浸润则无明显变化。

中医学原无白血病的病名，根据临床表现可将其归属于中医学“虚劳”、“劳热”、“血证”、“癥积”、“痰核”等范畴。

就临床资料分析，白血病肾损害有以下特点。

1.白血病肾损害发病因素　白血病肾损害的发生可能与胚胎期肾脏亦属造血组织有关。急性白血病引起肾脏浸润最常见，其中急性单核细胞型白血病及急性淋巴细胞型白血病更易浸润肾脏。

2.常见的诱因和加重因素　①白血病细胞浸润：白血病细胞常直接浸润肾脏，其浸润部位包括肾实质、肾血管、肾周围组织及泌尿道。②肾小球疾病：恶性肿瘤患者可出现由免疫机制所致肾小球疾病，有些学者称之为副肿瘤肾小球疾病(paraneoplastic glomerulopathy)。③代谢异常：白血病患者的核蛋白代谢加速，血尿酸生成增加，以急性淋巴型白血病最高，其次为急性粒细胞型和急性单核细胞型白血病。急性白血病多表现为急性尿酸肾病;慢性白血病特别是慢性粒细胞型白血病，多引起泌尿系结石，而血尿酸增加不如急性白血病明显。在化学药物治疗时，特别是强烈的化疗，使肿瘤细胞迅速崩解，尿酸生成大量增加;脱水或尿pH值偏酸时，更易使尿酸沉积于肾组织、泌尿道，导致泌尿系统结石或急性尿酸肾病，甚至引起急性肾衰竭。④电解质紊乱：少数白血病患者可出现高钙血症，其发生的原因可能由于白血病细胞浸润骨骼引起骨质破坏，或肿瘤细胞旁分泌甲状旁腺激素相关蛋白(PTHrP)，导致过多钙释放进入血液循环所致。持续长期高钙血症可导致高钙血肾病。白血病病程中可出现低血钾，也可导致肾小管损害。⑤其他：单核细胞和粒-单核细胞白血病可产生大量溶菌酶，使近端肾小管受损，表现为低血钾、酸中毒、碱性尿及肾性糖尿等。治疗常用的甲氨蝶呤(MTX)，其在尿中的代谢产物7-羟基甲氨蝶呤的水溶解度比甲氨蝶呤低4倍，在酸性环境中形成黄色沉淀物，甚至大块结晶，并在肾小管内沉积，引起肾小管扩张和损害，造成尿路梗阻及肾功能不全。

本病治疗关键是积极治疗原发病，并预防肾脏损害的发生。中西医结合更能发挥治疗优势，如急性白血病诱导治疗阶段若用中药诱导时，则用西药支持疗法为辅助治疗;以化疗药物诱导时，则用中药扶正为辅助，亦可用清热解毒、活血化瘀中药配合小剂量化疗作诱导;在巩固治疗阶段可用西药预防中枢神经系统白血病，用扶正中药调理机体免疫功能。

【病因病机】

白血病肾损害可由多种白血病发展而来，中医对其病因病机的论述较多，但多以虚证为主。邪毒侵袭、正气虚损、劳倦过度、药毒伤肾等常是其诱发和加重因素。

1.情志抑郁　情志不畅，肝气郁结，脾运失司，痰浊内生，气血瘀滞，最终凝结成积。

2.饮食不节　饮食偏嗜或过度饮酒，损伤脾胃，脾失健运，湿浊内生，凝结成痰，阻滞气机，气血痰互相搏结而发病。

3.劳倦过度　劳累或久病体弱，正气不足，邪气踞上，使气阴不足，阴血耗伤，水不涵木，虚火内动，灼津成痰，痰火凝结，气血耗伤，逐渐出现肝肾亏虚。

4.正气虚损　“正气存内，邪不可干”，正气亏虚，外邪乘虚侵袭，伤及营血，累及肝肾。肾不生髓，精血失守，虚邪贼风损肾伤髓，正邪交争于骨髓，终至五脏俱衰。

总之，本病病位在骨髓和肾，涉及肝、脾、淋巴等器官。基本病因病机为正气不足，热毒侵袭，伤及营阴;气血不足，气滞血瘀，脉络瘀阻。其病理性质是本虚标实，本虚以肾精亏虚为主，标实以邪毒、气滞，血瘀、痰凝等证为主。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断　白血病引起肾脏浸润较常见，但多数无临床表现，故在白血病的诊治过程中应密切观察，一旦出现尿异常(蛋白尿、血尿、肾性糖尿、尿溶菌酶升高等)、高血压、肾区疼痛或肿块时，应进一步检查，以明确诊断。在白血病化疗前及疗程中检查尿常规、尿量、尿尿酸、肾功能及电解质等，应注意早期发现尿酸肾病，通过做肾脏B超和X线的检查，以发现肾外梗阻和尿路结石。

白血病肾损害的诊断，需满足如下三个标准：①肾脏病表现出现在白血病确诊之前、同时或之后;②肾脏病表现随着白血病的缓解而缓解，白血病复发后肾脏病再次出现或加重;③冷球蛋白血症阳性或有M带。

白血病并发尿酸性肾病的诊断，需符合如下标准：①白血病患者如发生急性肾衰竭而无其他原因可查者;②有镜检血尿或肉眼血尿者;③尿中发现尿酸结晶;④血尿酸高于773.24μmol/L以上者。

2.鉴别诊断　与其他原因引起的高尿酸血症、尿路结石等梗阻性肾病相鉴别。

(1)原发性高尿酸血症肾病：肾外表现主要是关节病变和痛风石形成，常合并高血压、高脂血症、心血管病变、糖尿病等病变;30%的患者有肾脏损害，其主要病理变化是慢性肾间质-肾小管病，病变以肾髓质部位最为严重，光镜下可见针状、双折光反射形排列的尿酸盐结晶沉积于肾间质-肾小管内。

(2)非尿酸性尿路结石：一般表现为患侧肋脊角疼痛、腰痛、血尿、尿闭、尿路感染等症状，X线下显影明显或B超检查可鉴别。

【辨证论治】

1.气阴两虚证

证候：疲乏无力，头晕气短，腰酸膝软，自汗盗汗，纳呆腹胀，五心烦热，或有低热，口干，寐差，皮肤时有紫癜，舌质淡红或暗，舌苔薄白或少苔，脉细数。

基本治法：益气养阴，清热解毒。

方药运用：益胃汤合生脉饮加减。常用药：黄芪30g，党参15g，天冬12g，北沙参15g，五味子10g，生地15g，地骨皮12g，银柴胡10g，黄芩10g，生甘草6g，半枝莲30g，白花蛇舌草30g。方中黄芪、党参、生地、天冬、北沙参益气养阴;五味子敛阴止汗，生津止渴;黄芩、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒;银柴胡清热凉血，与地骨皮共退骨蒸之热;甘草调和诸药。诸药合用，共达益气养阴、清热解毒之效。

加减：若皮肤紫癜者，可加紫草15g，鲜芦根30g，女贞子15g;贫血明显者，可加阿胶10g，鹿角胶10g。

2.热毒炽盛证

证候：发病急骤，壮热口渴，胸骨叩痛，皮肤紫癜，齿鼻衄血，血尿黑便，或口咽溃痛，溲赤便艰，舌质红或有瘀点、瘀斑，苔黄，脉洪数。

基本治法：清热解毒，凉血止血。

方药运用：犀角地黄汤加减。常用药：水牛角(研粉分吞)30g，赤芍12g，生地30g，丹皮12g，龙葵15g，生石膏30g，玄参15g，黄芩10g，白花蛇舌草30g，大青叶30g，茜草15g，白茅根30g，栀子10g，半枝莲30g。方中水牛角清热凉血解毒;生地、玄参凉血滋阴;生石膏、黄芩清热泻火;赤芍、丹皮活血散瘀;茜草、白茅根凉血止血;白花蛇舌草、大青叶、栀子、半枝莲清热解毒。诸药合用，共奏清热解毒、活血化瘀、凉血止血之效。

加减：若咽痛龈肿者，可加山豆根10g，玄参12g，蒲公英30g;齿鼻衄血明显，可加侧柏叶30g，鲜茅根30g;便血者，可加地榆炭20g，三七粉(冲服)2g。

3.瘀血痰结证

证候：发病缓慢，胁下痞块，按之坚硬，时有胀痛，颈下、腋下及腹股沟痰核结聚，形体消瘦，面色暗滞，低热盗汗，或肌衄骨痛，时有黑便，舌质暗紫，或有瘀斑瘀点，苔白或腻，脉细弦滑。

基本治法：活血化瘀，软坚散结。

方药运用：桃红四物汤合鳖甲煎丸加减。常用药：桃仁15g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍12g，丹参15g，鳖甲15g，大黄6g，生牡蛎30g，熟地20g，荔枝草20g，蛇六谷15g。方中桃仁、红花、丹参活血化瘀;当归、川芎、赤芍、熟地补益阴血;生牡蛎、鳖甲软坚散结;大黄攻积祛瘀;荔枝草、蛇六谷清热解毒。诸药合用，共奏补血活血、化瘀散结之效。

加减：若肌衄黑便者，可加蒲黄10g，茜草12g，旱莲草12g，三七粉(冲服)1.5g;肢节疼痛，可加汉防己15g，桑枝15g，忍冬藤30g。

大黄䗪虫丸：主要成分：熟大黄、土鳖虫、水蛭、虻虫、蛴螬(炒)、干漆、桃仁、苦杏仁、黄芩、地黄、白芍、甘草。具有活血破瘀、通经消痞、补虚缓中的功效。适用于慢性粒细胞白血病。配合马利兰使用，对慢粒患者缩小脾脏抑制幼稚细胞，提高缓解率有一定作用。常用剂量为每次1丸，每日2～3次，口服，4周为一疗程，连续1～8个疗程。

2.针刺疗法

(1)针刺足三里、关元、三阴交，以平补平泻手法为主，留针20～30分钟，每日1次，10～14次为一疗程，连用2个疗程。适用于白血病久病体差，纳呆体弱者。

(2)针刺合谷、曲池、大椎穴，以平补平泻手法为主，每日1次，有通络泄热之功效。适用于白血病发热者。

(3)针刺脾俞、足三里、关元、三阴交，用平补平泻法，留针20～30分钟。适用于白血病大便出血或消化道出血者。

【转归及预后】

白血病肾损害多为白血病细胞直接浸润或代谢产物所致，随着白血病的加重，肾功能也逐渐减退，甚至肾衰竭。积极治疗白血病，保护残余肾单位，有助于减轻肾损害。

【预防与调护】

1.预防

(1)一级预防：白血病的治疗。根据白血病的类型采用不同的化疗方案，由于同时存在多系统的病变和影响疗效预后的多种因素，通常需与白血病专科医生共同协商后制定合理治疗方案。随着白血病治疗的缓解，肾脏病可相应好转。发生肾衰者，可考虑肾脏代替治疗。

(2)二级预防：防治尿酸肾病。首先避免脱水及酸性尿等诱发尿酸沉积因素。化疗前至少3天开始用别嘌呤醇，控制血尿酸和尿尿酸在正常范围;化疗期间应补充液体、碱化尿液，使尿pH维持在6.2～6.8 之间。已发生尿酸肾病时，除继续用别嘌呤醇外，还需加碱性药及补液以减少尿酸的沉积。

2.调护

(1)饮食宜清淡易消化，少食多餐。呕吐严重者，化疗前1小时禁止进食，同时可遵医嘱给予恩丹西酮或托烷司琼等。

(2)口腔及皮肤护理。注意口腔黏膜有无溃疡、假膜，晨晚两次做口腔护理，根据情况选用盐水或5%苏打水做口腔治疗护理。注意皮肤清洁卫生，保护床单清洁干燥，观察有无带状疱疹及褥疮的发生，防止感染。

(3)预防脱发。可用头部冰敷减少药物吸收，也可在化疗输液前用一橡皮带绕头扎紧发根部，半小时放松橡皮带2～3分钟，反复如此，直至输液完毕。

【临证经验】

1.白血病肾损害病位在血分，深入骨髓，涉及五脏六腑，以肾为主，以肾虚、气血痰瘀水湿药毒搏结而成，基本病机是正虚邪实，正虚为气、血、阴的不足，邪实以痰湿、瘀血、水湿、药毒的搏结。

2.目前在白血病难以治愈的情况下，患者又有肾损害，故不宜采取激进的治疗方法。初期以中医扶正祛邪兼施为主治疗，解毒活血、清利水湿以祛邪，益气养阴以扶正;在疾病缓解后亦应维持治疗，进一步扶正益肾以清其余毒，防止反复，有利于稳定病情。中期处于邪正相争，正气渐虚而邪气尚实，治以攻补兼施，施以益气养阴、化痰行瘀、解毒清利之法。化疗后期气阴两虚，脾肾虚衰，而全身衰竭或邪气仍盛，以保胃益肾为主，兼以解毒清利。

3.推荐邹氏三代专家治疗白血病肾损害经验方药。治疗大法：益气养阴，化痰行瘀，解毒清利。基本方药：西洋参、生黄芪、山茱萸、生地、丹皮、泽泻、山药、姜半夏、陈皮、莪术、片姜黄、青黛、水牛角片、半枝莲、白花蛇舌草、生甘草、小红枣。若阳热盛，或气营两燔，或邪陷心营者，去西洋参、生黄芪，选加白虎汤、黄连汤、清营汤、犀角地黄汤中药物，结合安宫牛黄丸或牛黄至宝丹早晚各1粒;若热迫血行所致衄血、尿血者，可加侧柏叶、小蓟、地榆、白茅根、三七粉;若纳呆食少明显者，可加炒谷麦芽、焦楂曲、鸡内金;若痰瘀互结者，加生牡蛎、浙贝母、夏枯草、莪术;若大便干结、肾功能损害者，可加枳实、槟榔、大黄、六月雪、土茯苓。

【验案举例】

白血病肾损害(轻度系膜增生性肾小球肾炎伴局灶硬化)属气阴两虚证(王钢主诊)

徐某，女性，48岁。初诊日期：2005年9月22日。

因“白细胞增高7年余，肉眼血尿3年，眼睑、双下肢浮肿15天”入院。患者1998年3月体检时发现血常规白细胞增高，多次化验在(30～55)×109/L波动，未予治疗。2002年6月无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，休息后肉眼血尿消失，无浮肿，尿常规检查：尿蛋白(+++)，高倍镜下红细胞满视野，潜血(+++);24小时尿蛋白定量3.32g。血常规：RBC4.71×109/L，Hb 93g/L，WBC 36.2×109/L，N 0.08，L 0.92，PLT 137×109/L，血沉(ESR)48mm/h，血尿素氮(BUN)6.79mmol/L，血肌酐(Scr)103μmol/L，尿本周蛋白阴性。肾穿刺病理：免疫荧光：IgG、IgA、C3、C1q、FRA均阴性，IgM(+)，沿系膜区颗粒状沉积。光镜：28个肾小球，系膜细胞弥漫性轻度增大，其中6个小球硬化，系膜区少量嗜复红蛋白沉积，肾小管上皮细胞颗粒变性，间质大片状异形性小的淋巴细胞聚集，未见明显病理性核分裂，细胞形态接近成熟淋巴细胞，结合荧光诊断为轻度系膜增生性肾小球肾炎伴局灶硬化、白血病细胞肾脏浸润。骨髓穿刺病理检查：灰白色米粒大组织，骨髓造血细胞增生轻度活跃，脂肪间质极少，骨髓造血组织主要为小淋巴细胞，胞核圆形，染色质深，胞浆极少，粒、红系细胞减少，符合慢性淋巴细胞白血病。骨髓涂片细胞检查：骨髓增生明显活跃，淋巴细胞增生明显活跃，占77.5%，其中原始淋巴细胞占1%、幼稚淋巴细胞占4%、成熟淋巴细胞占7.5%;粒系增生相对减低，形态未见异常;红系增生活跃，比例及形态正常;巨核细胞及血小板可见。符合慢性淋巴细胞白血病。临床诊断：①慢性淋巴细胞白血病;②白血病肾损害。15天前眼睑、双下肢浮肿，乏力、纳差，就诊时颜面及双下肢浮肿，尿中泡沫明显，疲乏无力，头晕气短，腰酸膝软，自汗盗汗，五心烦热，口干，寐差，舌质淡红或暗，舌红少苔，脉细数。肝脾肾气阴两虚，瘀毒内阻，水湿停留。治拟益气养阴，化瘀解毒，清利水湿。

处方：北沙参15g，麦冬15g，枸杞子15g，生黄芪40g，山茱萸15g，茯苓皮20g，车前子(包煎)40g，泽泻15g，水牛角片15g，青黛10g，丹皮炭12g，莪术15g，白茅根30g，雷公藤(先煎)15g，炙甘草6g，小红枣10g。

二诊(9月29日)：服药7剂，尿血明显好转，下肢浮肿减轻，尿蛋白(+++)，乏力，口干，舌暗红少苔，脉细数。上方去麦冬、泽泻，加制鳖甲15g，制僵蚕15g，全蝎5g，另加火把花根片4片，每日3次。

三诊(10月5日)：药后尿蛋白(+)，尿隐血(++)，下肢浮肿明显消退，腰酸乏力，口干，易汗，舌暗红少苔，脉细数。上方加生牡蛎30g，石斛15g。

四诊(10月20日)：患者经用以上中药为主治疗，诸症明显减轻。复查血Hb117g/L，WBC4.6×109/L，N 0.637，L 0.363，PLT167×109/L;尿蛋白(±)，潜血(-)，RBC12～14/HP;24小时尿蛋白定量0.64g。患者好转出院。随访一年半，患者根据外周血常规白细胞的变化情况，间断使用化疗，中药用上方加减，尿蛋白持续阴性，肾功能正常。

按语：该病案西医诊断为慢性淋巴细胞白血病、白血病肾损害。中医属“血证”、 “水肿”范畴，辨证为肝脾肾气阴两虚、瘀毒内阻、水湿停留;治疗以邹氏三代治疗白血病肾损害经验方药加减。方中以北沙参、麦冬、枸杞子滋阴养肝治头晕，以生黄芪、茯苓皮补气健脾利水治乏力、气短、自汗，以山茱萸合滋阴养肝药补肝肾之阴，治盗汗、烦热、口干、少苔，共为主药;辅以水牛角片、青黛、丹皮、莪术、雷公藤化痰解毒，治白细胞升高，骨髓增生明显活跃，淋巴细胞增生，尿蛋白多，舌暗红;佐以车前子、白茅根清利摄血，治水肿、尿血。二诊加了养阴软坚、祛风通络、消蛋白的制鳖甲、制僵蚕、全蝎，以及火把花祛风通络消蛋白。三诊加了养阴收敛止汗的生牡蛎、石斛，并守方加减，巩固治疗。

【小结】

1.白血病之基本病因病机为正气不足，热毒侵袭，伤及营阴;气血不足，气滞血瘀，脉络瘀阻。故清热解毒、扶正补虚和活血化瘀为本病常用的治疗大法。

2.白血病肾损害多表现为膜性肾病或微小病变，主要原因包括白血病细胞浸润、代谢产物、免疫反应及化疗药物等。此外，化疗药物有一定的肾毒性，可能引起肾小球基底膜通透性增加，使大量红细胞漏出，阻塞肾小管，导致肾功能受损，故化疗前应注意碱化尿液，嘱患者多饮水，减少化疗药物的肾毒性;注意监测肾功能，观察一些小分子量蛋白质如β2-MG，可发现早期肾脏损害。必要时行肾活检以明确肾脏病变。积极治疗，必要时停止化疗，可恢复肾功能。

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