醫保對話論壇(第14期)
主題：‘亮劍’騙保，‘醫’‘保’如何聯動？
地點：北京
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隨著國家醫療保障局的組建，我國醫保事業進入了全新的階段，但同時也面臨著許多壓力和挑戰，如社會預期增高、醫療新技術不斷出現、經濟下行和醫保基金收支平衡的壓力等挑戰。如何應對？本文認為，除了合理引導老百姓對基本醫療保險的預期需求外，更重要的是要研究如何提高現有資金的效用效率，促進價值醫療，減少浪費，從而實現醫保基金的“節流”。
2018年11月17日，《中國醫療保險》雜誌社在京召開了第十三期“醫”“保”對話論壇，來自醫保管理部門、大型醫院的大咖們圍繞“價值醫療和費用管理”的主題進行了深入的探討和交流。北京市醫療保險事務管理所管理中心主任杜鑫系統地闡述了在新形勢下我國醫保管理的要求和麵臨的挑戰，同時也提出了對於未來基本醫療保險工作的幾點思考。
新形勢對我國基本醫療保險管理的要求
從基本醫療保險經辦和管理者的角度，對基本醫療保險管理主要有兩方面的要求。
首先，醫保管理者需要考慮的問題就是基金能否達到收支平衡。在此基礎上，才是進一步考慮如何更好地提高醫保基金的使用效率，為被保險人謀求更高的保障水平。從管理的角度，衡量醫保管理者是否合格，其最根本的要求是看醫保基金能否實現收支平衡。因為真正決定基本醫療保險制度能否可持續，關鍵是要看醫保基金能否達到平衡。否則，畫再大的餅，不僅會造成企業和財政的負擔，而且被保險人的利益也無法保障。
此外，醫保能夠為參保人群提供什麼樣的保障水平，其衡量的標準並非簡單的政策規定，而是需要整體考慮多個相關因素，包括國家的經濟發展水平、人口撫養率水平、預期保障水平以及整體醫療水平，同時醫保管理人員需要根據籌集的資金，通過精算來判斷國家能夠給老百姓提供什麼樣的保障。管理者需要考量有限的資金能否發揮經濟效益的最大化，與此同時，醫保還需要通過有效的管理，在醫保經辦、參保人群和醫療服務提供者之間形成互相的制衡。
當前醫保面臨的挑戰
在新的機構改革形勢下，我國醫保事業主要面臨四大挑戰。
第一，參保人對醫保的期待越來越高，且對醫保基金的需求和支出越來越大。十九大報告中明確指出，“中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”。老百姓對於美好生活有更高的要求，因此參保人對於醫療保障需求也在不斷提高。參保人對醫保的高需求中，也包括一些誘導因素，關於健康的引導和宣教，以及對於當前尚不全面的醫療保障制度的灌輸等，這也造成參保人對於基本醫療保險的需求和當前我國的經濟和社會發展水平並不匹配。
第二，近年來醫療領域的新技術發展越來越快，包括藥品治療和醫療服務項目的治療。在這個過程中，我國飛速發展的醫療技術和整個基本醫療保險基金供給能力之間能否達到一種良好的平衡關係是我國基本醫療保險面臨的另一個重大挑戰。無論是藥品生產企業還是醫療器械的供應企業，大家都在考慮，公司的產品能否納入到基本醫療保險的支付範圍？但由於基本醫療保險基金的有限性，基本醫療保險則會面臨很大的壓力。
第三，當前我國的經濟下行，很多企業均表示壓力加大。目前我國的基本醫療保險改為稅務徵收，從理論層面推演，似乎醫保的收繳力度會更大，隨之實際基金盤子體量也會更大。然而，從政府部門管理的角度考慮，當前如果資金基本夠用，現階段國家則會考慮給企業減負，進一步降低費率。然而，在這種情況下，基本醫療保險的籌資就會面臨很大的挑戰。
第四，目前我國醫保基金承受的壓力越來越大，如何保持醫保基金收支平衡是普遍面臨的現實難題。 醫保管理者需要維持醫保制度的平衡和持續，首要解決的問題就是如何達成醫保基金的收支平衡。
對基本醫療保險工作的幾點思考
新形勢下，我國基本醫療保險工作的定位和重點需要根據當前時代的要求做相應調整，主要包括兩個方向。
首先，國家應合理引導老百姓對基本醫療保險的預期需求。醫保管理者應著重考慮如何在整個社會和國家層面引導合理的預期，讓公眾形成健康的認知理念。自我國基本醫療保障制度建立以來，醫保對於公眾的引導一直處於欠缺或不到位的狀態。下一步國家需要通過正確、全面的宣傳和引導，讓參保人對社會保障和醫療保障有客觀的認知和評價。
其次，面對醫保當前的各種壓力和挑戰，醫保管理者需要研究如何提高現有資金的效用效率。那醫保資金統籌該如何做好“開源節流”? 在制度發展的宏觀層面，醫保在一定時期內基本不可能實現“開源”，一方面國家很難再增加稅費，另一方面在制度層面也實現了應保盡保。因此當前醫保主要考慮如何“節流”，尤其是在保證參保人基本利益的前提下實現“節流”。國家需要通過減少浪費，從而提高醫保基金的使用效率。對於醫保“節流”，主要有如下思考。
第一，進一步深化醫保支付方式改革。雖然在當前的醫療體系和框架下，醫保能夠採取的管理措施極為有限，但是支付方式作為直接和醫療機構的經濟命脈掛鉤的手段，是醫保能夠有效管理基金支出採取的主要方式。
第二，改革並完善當前的藥品集中採購。近日，國務院通過了《國家組織藥品集中採購試點方案》，國家將通過完善帶量採購方法換取更優惠的價格，這對於有效擠壓藥價虛高的水分具有重大作用。然而，集中帶量採購如果落到實處，同時需要“三醫”聯動，包括醫療機構補償機制改革、醫保支付方式改革、藥品流通體制改革，國家要鼓勵藥品創新發展，不斷提升藥品質量，推動合理藥價形成。在此過程中，價格的降低將會影響原有的醫保支付標準，支付標準的降低也會影響到醫療機構參與改革的主動性和積極性。因此下一步醫保需要系統性地思考如何更好地平衡醫藥各方之間的利益關係，從而實現整個管理機制的良性運轉。
第三，充分考量醫保對於定點醫療機構和定點醫師的管理關係。當前我國醫保對於醫療機構仍採取協議管理的方式，部分省市做了前瞻性的探索，即開展對定點醫師的管理。這些省市通過採取一些政策或行政性的干預手段，對於定點醫師的不合理診療行為給予一定的約束和限制。從醫保管理和設計層面，管理到具體的定點醫師固然更加直觀，然而在我國，有一個非常現實的問題，中國的醫生並不是自由職業者，需要基於醫療機構開展執業行為。因此在整個醫保的管理設計上，定點醫療機構和定點醫師的主體關係該如何體現？作為醫保制度的設計者和管理者，下一步應該對此有更加清醒的認識和判斷。
第四，繼續深化並推動醫保信息化和大數據的應用。當前，在全民醫保體系逐漸完善、人口老齡化趨勢加劇、醫療需求快速釋放以及醫療費用不斷攀升的大背景下，我國醫療保險正在面臨基金收支平衡壓力大，醫療服務違規行為多發等多方面的挑戰，因此如何充分利用大數據也是當前醫保需要重點研究的課題。
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