名家視角：房顫抗凝3.0時代已到來，緊急情況管理更從容

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來源丨醫脈通

抗凝是預防房顫相關卒中的有效手段已成共識。隨著非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥（NOAC）的出現，醫生有了越來越多的抗凝治療選擇，無數患者也從中獲益。然而，接受抗凝治療的患者可能會因為意外傷害，如交通意外、跌倒骨折等需要接受緊急手術或操作，這時快速逆轉NOAC的抗凝作用就顯得尤為重要。

今年6月，第一款NOAC逆轉劑、達比加群的特異性逆轉劑依達賽珠單抗在國內獲批上市。這對中國的房顫抗凝將帶來什麼影響？對心內科醫生和房顫患者又意味著什麼？近日，在2018達濟天下秋季論壇上，多位專家就這些問題進行了精彩分享和探討。

圖1：方全教授現場照片

維生素K拮抗劑(VKA)華法林代表了房顫抗凝的1.0時代。然而，華法林存在起效和失效緩慢、藥物治療窗窄、易受飲食影響、需要頻繁的國際標準比值(INR)監測及劑量調整、與多種藥物之間存在相互作用等諸多侷限性，限制了華法林在臨床中的應用。以達比加群為代表的NOAC標誌著抗凝2.0時代的到來。

達比加群--房顫抗凝的“安心”之選

縱觀抗凝藥物的研發歷程，是追求更寬藥物治療窗，以便實現更加安全和便捷的過程。與華法林相比，NOAC具有更好的安全性，以及相當甚至更好的療效。

◆ RE-LY研究結果顯示，與華法林相比，達比加群150 mg BID和110 mg BID兩種劑量方案顯著降低顱內出血和致命性出血風險^[1,2]。

◆ 自2014年至2017年，共計17項超過 550,000例患者的真實世界研究分析了達比加群與VKAs的大出血風險，其中，71%的研究數據顯示，與VKAs相比，達比加群組的大出血風險顯著降低^[3-19]。

◆ 同時，多項真實世界的證據表明，達比加群與利伐沙班相比具有更好的安全性。對9項超過210,000例患者的真實世界研究的分析結果證實，在78%的研究中，與利伐沙班相比，達比加群顯著降低大出血風險^[20-26]。

緊急情況管理，房顫抗凝不可獲缺的部分

接受抗凝治療的患者可能會因為意外傷害，如交通意外、跌倒骨折等需要接受急診手術或操作，或經歷危及生命的出血。

• 在ARISTOTLE研究中，過去1年內有跌倒病史的口服抗凝藥物患者為4.6%^[27]；

• ENGAGE AF-TIMI 48 研究數據顯示，4.3%口服抗凝藥物患者處於跌倒風險增加的狀態，跌倒骨折的年發生率為4.67%^[28]；

• RE-LY研究則提示，2.0%口服抗凝藥物患者需緊急手術或操作^[29]。

此外，房顫患者還有許多可能需要接受急診手術或操作的情況。如，服用口服抗凝藥物的房顫患者仍可能發生缺血性卒中，需要接受靜脈溶栓治療；房顫患者也可能發生ACS（急性冠脈綜合徵），需要接受PCI手術；或者突發闌尾炎等急腹症。

當這些特定緊急情況發生時，可能需要快速逆轉NOAC的抗凝作用。特異性逆轉劑在這些情況下能消除患者體內NOAC的作用，從而使臨床醫生可以集中精力處理其他緊急情況。當特異性逆轉劑消除抗凝作用後，可能還需要其他手段（如手術、補液）來糾正潛在的出血因素及其後續症狀。

依達賽珠單抗獲批上市，房顫抗凝進入3.0時代

目前在研的NOAC逆轉劑中，依達賽珠單抗是唯一在全球範圍內獲批上市的逆轉劑。與Fxa抑制劑逆轉劑相比, 依達賽珠單抗特異性作用於達比加群，且不與凝血級聯繫統的其他成分發生相互作用。

• III期臨床試驗RE-VERSE AD^TM的結果證實，在緊急情況下，依達賽珠單抗可在數分鐘內立即、完全逆轉達比加群的抗凝作用。

• 對於無法控制出血的患者，顱外出血停止的中位時間為使用逆轉劑後2.5小時；對於需急診手術或操作的患者, 開始手術的中位時間為使用逆轉劑後1.6小時，93%患者術中止血正常，且操作後可迅速重新開始抗血栓治療

  ^[30]。

• 抗凝教育工作組白皮書推薦，需要緊急手術或出現威脅生命的出血的患者使用依達賽珠單抗逆轉達比加群的抗凝作用^[31]。

• 依達賽珠單抗已於2018年6月獲國家食品藥品監督管理總局（現國家藥品監督管理局）批准，用於接受達比加群治療的患者需要快速逆轉抗凝效果的以下情況:急診外科手術/緊急操作；危及生命或無法控制的出血。

“

目前，國際上可用於房顫患者抗凝治療的4種NOACs（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）中，達比加群成為第一個擁有特異性逆轉劑的NOAC，同時也標誌著房顫抗凝正式進入3.0時代。

——方全教授

”

方全教授特別強調，“在緊急情況下，依達賽珠單抗可於非常短的時間內逆轉達比加群的抗凝作用，且事後能夠迅速地重啟抗栓治療，這對於接受抗凝治療的房顫患者而言，是非常關鍵的。該藥獲批上市，為臨床醫生提供了一個管理房顫患者緊急情況的有力武器。”

“

我們非常高興能將NOAC的首個特異性逆轉劑——依達賽珠單抗帶給中國的臨床醫生和患者。

——馮耐德先生

”

勃林格殷格翰中國人用藥事業部負責人馮耐德先生表示，“5年前我們將第一款NOAC達比加群引入中國，為中國的臨床醫生和患者帶來了全新的臨床方案和治療選擇。而今，依達賽珠單抗在中國的成功上市，意味著勃林格殷格翰又一次引領了抗凝治療領域的進步。我們很高興能幫助推動中國房顫抗凝事業，從而減輕房顫相關卒中對中國社會和家庭造成的疾病負擔。”

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- 完 -

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