1、類風溼概念口訣
類風溼性關節炎 關節慢性侵蝕變
全身自身免疫病 病變特點滑膜炎
軟骨骨質遭破壞 關節畸形是表現
發病高峰三五十 一般女性多於男
病因目前尚不明 遺傳環境加感染
外傷刺激冷吸菸 發病因素也有關
解釋
類風溼性關節炎是一種以慢性侵蝕性關節炎為特徵的全身性自身免疫病。病變特點為滑膜炎，以及由此造成的關節軟骨和骨質破壞，最終導致關節畸形。在各年齡中皆可發病，高峰年齡在30~50歲左右，一般女性發病多於男性。
類風溼關節炎的發病原因尚不明確，一般認為與遺傳、環境、感染等因素密切相關，比如，吸菸、寒冷、外傷及精神刺激等因素可能與類風溼關節炎的發生有關。
臨床表現口訣
症狀表現對稱性 持續腫脹和疼痛
手指掌腕肘足趾 晨起僵硬是特徵
晚期手指天鵝頸 紐扣花樣多畸形
關節強直半脫位 多向尺側偏斜型
突起關節受壓處 風溼結節無壓痛
中小動脈血管炎 指端壞疽鞏膜炎
心包胸膜和腎炎 周圍神經也病變
影響造血多貧血 血小板高活動間
解釋
類風溼關節炎受累關節的症狀表現對稱性、持續性關節腫脹和疼痛，常伴有晨僵。受累關節以近端指間關節、掌指關節、腕、肘和足趾關節最為多見；中、晚期的患者可出現手指的“天鵝頸”（及“鈕釦花”樣畸形），關節強直和掌指關節半脫位，表現掌指關節向尺側偏斜。
類風溼結節：多見於關節突起部及經常受壓處，無明顯壓痛，不易活動。
血管炎：中、小動脈受累多見。可表現為指端壞疽、皮膚潰瘍、外周神經病變、鞏膜炎等。
心臟：心包炎、非特異性心瓣膜炎、心肌炎
胸膜和肺：胸膜炎、肺間質纖維化、肺類風溼結節、肺動脈高壓
腎：膜性及系膜增生性腎小球腎炎。
神經系統：感覺型周圍神經病、混合型周圍神經病，多發性單神經炎及嵌壓性周圍神經病。
造血系統：類風溼關節炎患者可出現正細胞正色素性貧血，疾病活動期血小板升高
診斷標準口訣
關節周圍晨僵感 持續一時不改善
至少三個關節區 軟組腫脹積液見
還有手部關節炎 身體雙側對稱變
皮下風溼結節見 R F陽性靠血檢
骨質侵蝕或疏鬆 超過六週可診斷
解釋
1987年美國風溼病協會修訂的類風溼關節炎分類標準：
1、晨僵：關節及其周圍的僵硬感，在獲得最大改善前至少持續1小時(病程≥6周)
2、至少3個以上關節區同時有軟組織腫脹或積液(不是單純骨性肥大)(病程≥6周)；
3、手部關節的關節炎：腕、掌指或近端指間關節至少1處關節腫脹(病程≥6周)；
4、對稱性關節炎：身體雙側相同關節區同時受累(近端指間關節、掌指關節及蹠趾關節受累時，不一定完全對稱)(病程≥6周)；
5、類風溼結節：醫生觀察到在關節伸側、關節周圍或骨突出部位的皮下結節；
6、類風溼因子（RF）陽性：所用方法檢測血清類風溼因子在正常人群中的陽性率小於5%；
7、放射學改變：在手和腕的後前位相有典型的類風溼關節炎放射學改變，須包括骨質侵蝕或受累關節及其鄰近部位有明確的骨質疏鬆。
符合以上7項中4項或4項以上者可分類為類風溼關節炎。
2、骨關節炎鑑別口訣
骨關節炎退行變 發病多在中老年
關節軟骨多病變 骨質疏鬆是特點
負重較大各關節 膝蓋脊柱手指髖
活動關節痛加重 稍微休息痛可減
關節腫脹和積液 赫登布夏結節見
疼痛多無遊走性 血沉正常是特點
拍片關節間隙窄 唇樣增生骨疣現
解釋
骨性關節炎是一種常見的慢性關節疾病，其主要病變是關節軟骨的退行性變和繼發性骨質增生，多見於中老年人，女性多於男性，好發在負重較大的膝關節、髖關節、脊柱及手指關節等部位
活動時關節痛加重，可有關節腫脹、積液。尤其在遠端指間關節出現赫伯登（Heberden）結節和近端指關節出現布夏爾（Bouchard）結節時易被視為滑膜炎。
骨關節炎通常無遊走性疼痛，大多數患者血沉正常，類風溼因子陰性或低滴度陽性。X線示關節間隙狹窄、關節邊緣呈唇樣增生或骨疣形成。
3、痛風鑑別口訣
診斷痛風並不難 關節液中結晶見
顯微鏡下痛風石 六條表現可診斷
一是急性關節炎 一天高峰便出現
三是單關節發炎 關節發紅眼可辯
蹠趾關節疼又腫 單側發作累及俺
跗骨關節也有變 可疑痛風石可見
第九高尿酸血癥 關節腫脹不對稱
骨皮質下多囊腫 但是沒有骨糜爛
關節炎症發作間 生物培養陰一片
解釋
確診痛風的“金標準”
（1）關節液中有特異的尿酸鹽結晶體。
（2）有痛風石，用化學方法或偏振光顯微鏡觀察證實含有尿酸鹽結晶。
（3）具備下列臨床、實驗室和X線徵象等12條中的6條者：
①1次以上的急性關節炎發作。
②炎症表現在1天內達到高峰。
③單關節炎發作。
④觀察到關節發紅。
⑤第一蹠趾關節疼痛或腫脹。
⑥單側發作累及第一蹠趾關節。
⑦單側發作累及跗骨關節。
⑧可疑的痛風石。
⑨高尿酸血癥。
⑩關節內非對稱性腫脹（X線照片）。
⑪骨皮質下囊腫不伴有骨質糜爛（X線照片）。
⑫關節炎症發作期間，關節液微生物培養陰性
4、強直性脊柱炎鑑別口
強直多見青年男 骶髂脊柱多侵犯
外周關節不對稱 類風溼因子陰性
骶髂骨質多糜爛 脊柱方形竹節變
解釋
強直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周圍關節也可受累，特別是以膝、踝，髖關節為首發症狀者，需與類風溼關節炎相鑑別。
該病有以下特點：
①青年男性多見
②主要侵犯骶髂關節及脊柱，外周關節受累多以下肢不對稱關節受累為主，常有肌腱端炎;
③90%～95%患者HLA—B27陽性;
④類風溼因子陰性;
⑤骶髂關節及脊柱的X線改變對診斷極有幫助。骶髂關節軟骨下骨緣模糊，骨質糜爛，關節間隙模糊，骨密度增高及關節融合。
脊柱的X線表現有椎體骨質疏鬆和方形變，椎小關節模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴重的骨化性骨橋表現稱為“竹節樣脊柱”。
5、銀屑病關節炎鑑別口訣
銀屑關節無晨僵 遠端指關常受傷
類風因子是陰性 小坑縱嵴碎甲床
骨質雖壞無疏鬆 鱗屑薄膜膚表像
解釋
銀屑病關節炎多無晨僵和皮下結節，可有遠端指間關節受累，類風溼因子陰性，有銀屑病家族史和指甲損害包括小坑、縱嵴和甲碎裂，且伴有銀屑病的銀白色鱗屑、薄膜現象和出血點現象典型的銀屑病特徵
X線片無骨質疏鬆卻有侵蝕性骨破壞等，有助於與類風溼關節炎的鑑別。
6、風溼性關節炎鑑別口訣
風溼熱現風溼關 A組乙型溶鏈感
病初常有感染史 病急多見青少年
膝髖踝等肩肘腕 紅腫熱痛很明顯
手足不累小關節 疼痛遊走是特點
血沉加快抗O高 治癒關節不畸變
部分侵犯風溼心 發熱結節皮疹現
解釋
風溼性關節炎是風溼熱的一種表現。風溼熱是由A組乙型溶血性鏈球菌感染所致的全身變態反應性疾病，病初起時常有丹毒等感染病史。風溼熱起病急，且多見於青少年。
關節紅、腫、熱、痛明顯，不能活動，發病部位常常是：膝、髖、踝等下肢大關節，其次是肩、肘、腕關節，手足的小關節少見。
疼痛遊走不定，一段時間是這個關節發作，一段時間是那個關節不適，但疼痛持續時間不長，幾天就可消退。血化驗血沉加快，抗“0”滴度升高，類風溼因子陰性。治癒後很少復發，關節不留畸形，風溼性關節炎可侵犯心臟，引起風溼性心臟病，並有發熱、皮下結節和皮疹等表現。有的病人可遺留心臟病變。
7、狼瘡性關節炎鑑別口訣
狼瘡關節輕微疼 雷諾現象近三成
關節鬆弛而畸形 掌指不偏是特徵
骨質沒有侵蝕變 肌肉無力和肌痛
解釋
狼瘡關節炎近30%患者有雷諾現象，伴輕微關節痛，10%-30%患者為複發性關節炎，常因支持性軟組織消失和鬆弛引起關節畸形，不伴掌指關節屈側偏移，指腕尺側移位大部分可恢復，通常無骨侵蝕樣改變，畸形原因為常發送與支持性軟組織結構退變。
可以出現肌痛和肌無力，5%-10%出現肌炎。有小部分患者在病程中出現股骨頭壞死
8、反應性關節炎鑑
感染反應關節炎 前驅泌尿生殖炎
外周關節下肢變 非對稱寡關節炎
陽性家族下腰疼 常伴眼炎肌腱端
解釋
反應性關節炎是一種與特定部位感染相關的脊柱關節炎，有泌尿生殖道或腸道前驅感染的證據，同時具備脊柱關節炎常見的臨床表現，如典型的外周關節炎為以下肢為主的非對稱性寡關節炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽性家族史及HLA-B27陽性等
9、結核性風溼症
結核反應關節炎 多發遊走疼痛變
發熱關節腔積液 關節活動可受限
沒有強直肌萎縮 皮下結節和紅斑
口腔生殖器潰瘍 眼皰疹性結膜炎
天氣變化可加重 血沉增快是特點
解釋
結核反應性關節炎，是結核菌在體內引起的變態反應引起的非特異性、非感染性多發性關節炎，臨床表現為多發性、遊走性關節疼痛，可伴不同程度發熱（弛張熱、不規則熱），亦可有關節活動受限及關節腔積液。關節症狀可反覆發作，有自愈和再發傾向，但不留任何關節強直和肌肉萎縮，X線片檢查無關節骨質破壞。還常伴結節性紅斑、皮下結節、口腔生殖器潰瘍和眼皰疹性結膜炎等皮膚黏膜表現，易與反應性關節炎相混淆。
結核灶活動與否關節症狀輕重並非平行，多數患者缺少結核中毒症狀，病情變化具有周期性好轉與惡化的特點，且與天氣變化有明顯關係，每遇寒冷或陰雨天加重，故又稱結核性風溼症，輔助檢查可見血沉增快、PPD陽性及陳舊結核病灶，抗風溼治療無效而抗結核治療有效是鑑別要點。
針刀治療類風溼關節炎膝關節病變治療方案
1.類風溼關節炎膝關節病變針刀治療方案設計
1.1定點：
1.1.1髕周型：在髕周的壓痛點處定點，主要有髕上正中點、髕尖下正中點、髕骨兩側點主要鬆解股四頭肌腱止處、髕內側面下l/3脂肪墊附著處、鬆解髕副韌帶和髕下斜束支持帶等組織。
1.1.2膝周型：在膝周的壓痛點處定點，膝關節內側副韌帶、外側副韌帶、股四頭肌止點、髕下脂肪墊、膕部股骨內、外髁、膕部脛骨內、外髁點等定點，鬆解相應組織、肌腱和韌帶。
1.1.3膝內型：在局部壓痛點處定點，鬆解前交叉韌帶或髕滑膜襞。
1.2消毒與麻醉
採用退出式局部浸潤麻醉法，所有患者用0.25～0.5%的利多卡因，5ml注射器在定點處快速刺入，到達病變位置，回抽確認無回血後邊退針，邊將藥物分層注射至治療點。
1.3針刀操作
刀口線與大血管、神經幹、如果局部沒有大血管或神經幹部位，應與肌纖維的走形平行，一般與肢體縱軸平行，根據治療點的解剖和病變特點確定刀體與皮面的角度，加壓分離，用漢章Ⅲ號刀，快速剌人皮膚，直達骨面，稍退刀，行縱行疏通、橫行剝離，刀下有鬆動感後出刀。具體部位操作如下：
①髕上正中點
刀口線與股四頭肌腱纖維平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，穿過股四頭肌直達股骨骨面，鬆開刀柄，使刀鋒自然浮起，再捏住刀柄，在股骨骨膜外行縱行疏通，橫行剝離l～2次，刀下有鬆動感後出刀。
②髕尖下正中點
刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，直達髕骨下極。調整刀鋒至髕骨下級骨邊緣，使刀體與下端皮面呈30°角，刀口線平行於髕骨內側面（即於人體冠狀面平行)，刀鋒沿髕骨內側面切開脂肪墊附著部3～5刀，縱行疏通、橫行剝離，刀下有鬆動感後出刀。
③髕骨兩側緣點
刀口線與髕骨周緣的切線位平行，刀體與皮面呈1 00°角。快速剌人皮膚，直達髕骨邊緣骨面。沿髕骨邊緣切開髕周韌帶各3～4刀，再行縱行疏通、橫行剝離，刀下有鬆動感後出刀。此處可設2～6個鬆解點，各點均如此操作。
④膝關節內側副韌帶各點
刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，直達骨面。行縱行疏通，橫行剝離。在內側關節間隙狹窄，並有明顯壓 痛時，在關節間隙點，經疏通、剝離後，可調轉刀口線90°，切開內側副韌帶和關節囊1～2刀後，出刀。
⑤膝關節外側副韌帶各點
此處定點必須定點於韌帶的末端，而不可定於韌帶的中間部位，因為在韌帶與關節囊之間有一間隙，其中有膝動脈和膕肌腱穿過，故不宜盲目做針刀治療操作。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺人皮膚，直達股骨髁或脛骨髁骨面。行縱行疏通、橫行剝離，刀下有鬆動感後出刀。
⑥股四頭肌腱點
刀口線與股四頭肌腱纖維走向平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，直達股骨骨面或髕骨上緣骨面。鬆開刀柄，讓刀體自然浮起，再捏住刀柄。行縱行疏通、橫行剝離；必要時可調轉刀口線90°，與股四頭肌腱纖維呈垂直狀態，沿骨緣切開股四頭肌腱2～3刀。刀下有鬆動感後出刀。
⑦髕下脂肪墊點
髕韌帶中點 刀口線與髕韌帶縱軸平行，刀體和髕韌帶皮面垂直。快速刺入皮膚，通過皮下組織、髕韌帶、達髕韌帶下與脂肪墊之間。先在脂肪墊的正中線上，由上而下（或由下而上）縱行切開剝離脂肪墊3～４刀，深度約5mm（不穿透脂肪墊）。然後將刀鋒提至髕韌帶內側面與脂肪墊的外面之間，刀口線方向不變，將刀體向內或向外傾斜與髕韌帶內側面平行，在髕韌帶和脂肪墊之間深入，刀鋒達髕韌帶邊緣。在此層次內，進行通透剝離。即刀體沿刀口線方向呈扇形大幅度移動，將髕韌帶和脂肪墊分離開來。提起刀鋒至髕韌帶內側面，再向對側，同法通透剝離，務必使髕韌帶與脂肪墊組織之間充分鬆解。
髕尖下點 刀口線與髕韌帶纖維走向平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，皮下組織，然後，將刀柄向尾端稍傾斜，刀鋒指向髕尖。勻速推進至髕骨下極內側面骨面。調轉刀口線90°，與髕內側面平行。調整刀鋒到髕尖的內側面，緊貼髕骨內側面骨面，切開脂肪墊3～5刀，再行通透剝離，鬆動感明顯時出刀。
⑧膕部股骨內外側髁點
此為鬆解腓腸肌腱，此腱可以清楚捫得。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速刺入皮膚，穿過肌腱，直達骨面。先予縱行切開幾刀；再行縱行疏通、橫行剝離；如肌腱十分緊張則可調轉刀口線90°，切開1～2刀後，出刀。兩髁處定點均如此操作。
⑨膕部脛骨內、外髁點
兩點的操作基本相同。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直。快速剌人皮膚，直達骨面。縱行疏通、橫行剝離；刀下有鬆動感時，出刀。
⑩內、外側象眼點
此二點的操作法基本相同，只是方向相反。刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直(請注意：此處的皮面與冠狀面不平行，有一定的傾斜角度)，即刀口線的近中面與矢狀面之間約呈30°左右，而刀體與皮面則呈90°。快速剌入皮膚，穿過關節囊與滑膜襞，達脛骨平臺前交叉韌帶附著點的骨面上。(刀鋒應有接觸韌帶上的柔韌感，而不是單純的骨面)，然後調轉刀口線近90°(即刀口線橫行)，退出刀鋒至韌帶表面，再切開韌帶1～2刀即可出刀。此處無需剝離。
1.4注意事項
①注意診斷問題，必須有X線照片，以除外骨科或腫瘤等疾病。
②應熟悉膝關節的解剖，特別是對重要的神經、血管的走形和投影。在進刀時做到胸有成竹。
③對於針刀閉合型手術操作，寧少勿多，尤其做交叉韌帶的鬆解時，因為鬆解不足還可彌補，而鬆解過分則無法挽回。
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