数据显示，急性冠脉综合征（ACS）患者容易合并肾功能不全，随着肾功能不全程度加重，ACS患者的院内死亡风险增加。对于中危以上的ACS患者，推荐进行介入治疗，然而，在介入诊治过程中需要使用造影剂，肾功能不全患者更易发生造影剂肾病，导致肾损害加重。在第十七届中国介入心脏病学大会（CIT2019）上，湖南省人民医院潘宏伟教授分享了ACS合并肾功能不全患者的介入治疗技巧。
造影剂肾病概述
造影剂肾病是指应用造影剂后48小时内血肌酐在基线水平上增加25%~50%或绝对升高44.2~88.4 ummol/L。高危患者发生率约为15%，普通患者发生率＜1%。
造影剂肾病的发病机制尚未完全阐明，核心机制为髓袢和集合管及肾间质的缺血和毒性损伤，与造影剂的黏滞度、渗透压、氧化应激等有关。有研究发现，不同渗透压的造影剂未发现有明显差别，造影剂黏滞度可能是未来的研究重点。
危险因素包括肾功能不全、糖尿病、造影剂总量过多及多次注射、血容量不足、充血性心衰（III~IV级）、年龄＞75岁、围手术期血流动力学不稳定、使用肾毒性药物、贫血、肝病等。
患者表现为非少尿性急性肾功能衰竭，通常为可逆的急性肾脏损伤，多出现在接触造影剂24~48小时后，5天内达到高峰，多数7~10天可恢复。
25%~30%的患者有遗留肾损害，10%需长期透析。
造影剂肾病的预防
1. 基础肾功能评估
在应用造影剂之前评估基础肾功能非常重要。基础肾功能评估是预测接受PCI的患者发生造影剂肾病危险的重要方法。
eGFR＜60 mL/min（相当于男性Cr＞115 μmol/L或女性Cr＞88.4 μmol/L）的患者发生造影剂肾病的危险显著升高，应特别注意。
2. 水化
水化可以增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少造影剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低造影剂肾病的发生率。
有造影剂肾病危险因素的患者，应在造影前6~12小时，并持续至术后6~24小时，使用生理盐水（碳酸氢钠是否优于生理盐水仍存在争议）1.0~1.5 ml/kg/h静脉给药，使尿量保持在75~125 ml/h。
3. 连续血液滤过
对于严重肾病的患者，在术前数小时和术后即刻进行血液滤过是必要的措施。
血液滤过在介入前4~8小时开始，并持续至术后18~24小时。
4. 药物
茶碱、他汀类药物、维生素C等可能会降低造影剂肾病的风险。
图 应用造影剂患者的处理程序
节约造影剂的技巧
1. 选择直径偏小的指引导管，7F导管的造影剂用量远大于6F导管。
2. 造影时确保导管同轴型，1~2 mL造影剂可清楚显影。
3. 导管相对深插，可减少造影剂反流。
4. 少冒烟，必须冒烟时用电影代替透视。
5. 高浓度造影剂显影更好，从显影角度低渗优于等渗，可以节约造影剂量。
6. 推送造影力量适当，太轻和太重都会增加造影剂量。
7. 可使用微导管超选择性造影。
8. 指引导管系统用肝素水充满，需要造影时临时接含造影剂的注射器，避免交换器械时导管内的造影剂进入体内。
9. 支架定位时，由术者造影定位（＜1 mL造影剂），助手快速释放，避免动作延迟导致支架摆动和反复造影。
10. 支架长度可适度偏长，以确保覆盖病变。
11. 最后造影明确术后情况及远段有无穿孔。
12. 可采取分次PCI的策略。
不用造影剂的技巧
1. 指引导管到位：注意导管头的特征性摆动及软导丝探查。
2. 牢记血管解剖：术中采用和造影相同的体位和视野。
3. 注意定位标记：靶血管的分支和靶病变附近的钙化等。
4. IVUS指导：可用腔内影像替代造影，明确病变部位、程度、血管直径、支架膨胀和贴壁情况，以及有无夹层。
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