岭南温生
心房颤动是心脏疾病中最常见的类型之一，根据其发生的频率不同可以分为不同的类型，有偶发性的、频发性的也有永久性的房颤，针对不同的房颤我们在临床上治疗起来也是有所不同的。今天就来为大家介绍一下对于房颤的患者应该选择什么样的药物来进行治疗以及选择这些药物的原因。
对于新发的发颤最需要采取的措施是立刻进行转复，首选的是要静推抗心律失常的药物，如果不能转复的可以再静脉点滴，一般经过治疗可以达到转复的目的。如果是老年伴有冠心病、脑梗死等疾病的永久的房颤患者要长期口服控制心率的药物，同时房颤的患者容易形成血栓，因此要口服一些抗凝的药物来预防血栓形成。但是抗凝药物有出血的风险，因此在服用抗凝药物的时候要注意检测凝血功能等指标，防止出血现象的发生。如果药物不能控制的可以选择射频消融术来进行治疗。
其次房颤患者还容易引起心力衰竭、冠心病等疾病的发生，因此在服用上述药物的同时，还可以服用一些β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，不仅可以对控制房颤起到一定的作用，还可以有一定的保护心脏的作用。
再次对于房颤的患者来说除了要服用药物来进行治疗以外，还要注意在生活中进行调理，避免情绪激动、劳累等容易诱发房颤的因素出现，这对于预防房颤发生也是非常重要的，要引起我们的重视。
本期答主：徐霞，医学硕士
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心房颤动，又称心房纤颤，简称房颤。是临床中非常常见的一种心律失常，一旦发生房颤，我们需要怎样治疗？吃什么药，才能把控制房颤做到最好呢？
一、维持窦性心律
对于一些没有器质性疾病，或者是能够把心率维持为窦性心律的新发房颤患者，或者是有机会转复为窦性心律的房颤。我们应该根据患者的获益和风险比，决定是否把患者的房颤心律转复为窦性心律，并使用药物维持窦性心律，这样可以减少房颤所导致的血栓形成栓塞，或者是房颤导致的心功能不全等相关并发症。
二、控制心室率
如果患者的房颤持续时间已经比较长，能够转复为窦性心律的概率比较小，或者经过尝试以后不能转复为窦性心律，又或者患者转复为窦性心律的获益和风险相比较小。对于此类病人，我们不必一定要把它维持为窦性心律，控制好此类病人的心室率，是不能转复为窦性心律患者的重要治疗方法。
三、预防栓塞并发症
如果患者的房颤不能转复为窦性心律，在控制好心室率的基础上，预防房颤患者栓塞并发症就显得尤为重要了，如果患者的评分适合进行抗凝，也就是说患者进行抗凝以后获益大于其出血风险，那么此类患者进行抗凝治疗，可以明显的减少房颤以后的栓塞并发症，进而大大获益。
四、改善房颤对心功能的影响
对于不能转复为窦性心律指进行控制心室率和抗凝治疗的房颤患者，还需要使用药物避免房颤患者发生心律失常性心肌病，或者是因为房颤而导致患者心功能不全等相关情况的发生。这也是改善房颤患者对心功能影响的重要一环。
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心脏房颤患者的脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险较高。部分患者心脏房颤，后期可恢复为窦性心律。可通过药物、手术或其他途径恢复窦性心律。
临床上可服用抗心律失常药物有：酒石酸美托洛尔、普罗帕酮、胺碘酮等。其中胺碘酮的效果最明确，但是长期吃胺碘酮一定要注意肺脏及甲状腺毒性。
预防心脏房颤复发？
房颤发病因主要有三种：高血压、冠心病和风湿性心脏病，占75%以上。控制血压或减少心脏累疾病的情况，能降低发病率。
2、合理健康饮食
饮食会影响到心脏和血管的健康，大多疾病都是从“口”入。
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房颤的内科药物治疗主要是控制心室率和抗凝/抗血小板治疗。
房颤对人体的危害主要是：1、心室率过快造成的心悸、胸闷不适，或由于原有心脏病而诱发心绞痛、心衰等。控制心室率最常用的是β受体阻滞剂美托洛尔，如控制不理想也可加用地高辛。2、容易导致脑栓塞等并发症，不管是瓣膜性房颤还是非瓣膜性房颤，均可导致脑栓塞等发病风险大大增加，是房颤最主要的致命危害。如果是瓣膜性房颤，主要是华法令抗凝。对于非瓣膜性房颤，根据CHA2DS2进行危险分层评分，对于大于等于2分的均需抗凝治疗。如无禁忌，抗凝药物可选用达比加群、利伐沙班等新型抗凝剂，也可选华法林的传统抗凝剂。
至于房颤的窦律维持药物，如普罗帕酮、胺碘酮等长期服用有较多副作用，带来的害处可能抵消其获益，至于索他洛尔、决奈达隆等较新型的抗心律失常药，也存在适应症、预防效果等问题，目前尚无副作用小且维持窦律也很好的药物。
医患家
1.最理想的治疗当然是把房颤停下来，恢复正常的窦性心率。
如果房颤持续发作在1年以内，如果心房不是很大，如果没有严重的心脏疾病，如果没有左心耳血栓，那么考虑这种治疗方法。
方法有药物复律、电复律、手术复律（射频消融、外科迷宫手术）。
药物复律主要是胺碘酮、心律平。
2.无法让房颤停下来怎么办？控制心跳次数＋预防血栓栓塞
控制心跳次数：
常用药物包括美托洛尔、比索洛尔、地高辛等。
如果房颤发作既有快又有慢，则可以植入心脏起搏器基础上用减慢心率的药物。使静息时心率在每分钟90次以下，运动时心率在每分钟110次以下。
预防血栓栓塞：
常用抗凝药物包括华法林、泰毕全、拜瑞妥等。
注意：阿司匹林不属于抗凝药物，在预防房颤卒中方面是没有效果的。
如果不耐受抗凝药，可以选择左心耳封堵或者外科切除手术。
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不能一概而论房颤吃什么药好，首先应明确房颤的性质再考虑用药。
1.慢性持续性房颤绝大多数是各种心脏病如：风湿性心脏病二尖办狭窄、主动脉瓣关闭不全、高血压心脏病左室肥厚扩大失代偿、冠心病左室舒张受限、扩张型心肌病、瓣膜鈣化性心脏病等，发展演变过程中造成左心房重构并明显扩大、心房肌退行性变并产生无数个微折返环，窦房结发出的冲动一边在心房的微折这环中以每分350-600频率发出心房颤动波，部分通过房室结下传到心室（房室结除极后要复极因此不可能将过快的房颤全部下传到心室）。
A．这些患者主要是控制心室率在70到80次左右，活动会加快。可首先选用狄高辛0.125mg（半片）每天一次。也可选用倍他洛克12.5mg-25mg。或心律平50-100mg每天。当然每天服用乙胺碘肤酮100-200mg。但要定期查心电图最好动态心电图观察有无发生房室传导阻滞，来调节药物剂量。
B．这些大心房持续性房颤患者做射频消融医生看不上你，因为做了房颤也不会消失，而且手术风险大（心房壁薄）。
C．应该在决定抗凝治疗前先做一次进食道心脏超声检查看左心耳是否有血栓，那怕几耗米的也能发现。无血栓暂可不必抗凝，左心耳内有血栓发生脱落后脑栓塞可能性会加大。这些人从理论上讲应该抗栓治疗。（实际上不等于左心耳有血栓的房颤患者100%都会发生血栓脱落引起脑栓塞）
若要抗凝治疗我还是建议采用华法令，从原理上讲它和新一代达比加群和沙斑类价格甚高，且又是自费的抗凝药，但新、老两种抗凝药最后的机制都一样，只不过华法令通过抑制维生素K来阻止凝血酶II因子，而新一代只不过是直接抑制II因子和X因子，抑制了这二个因子纤维蛋白原就不能转化为纤维蛋白，因为只有纤维蛋白才能和接触破裂斑块而激活的血小板结合形成血栓。新老两种药抗凝机制一样、疗效一样、出血风险也应该一样、价格却大相径庭，且要自费。因国际上也无法找到测定它的出血风险的方法，故称不需测定，既然和华法令出血风险相似为什么不要测试呢？天大的谎言，其实目前还找不到方法。尤其是华法令可以通过INR国际标准化比值来监察，即使发生出血维生素K可止血，沙斑类引起出血是无药可救的，即使输入凝血酶也会被体内该类药抑制。
2.对于左心房不大的特发性房颤患者发生原因是肺静脉进左心房和左心房内多处有先天性微折返存在。为什么以前不发房颤？有人偶而发一次、有些人几年发一次、也有近期内频繁发作。从生物医学模或来讲先考虑转为窦性心律：（多数特发性房颤的人持续几分钟、几小时自己会转回窦律）
A．药物复律：可选择西地兰0.4mg静注、心律平70mg静脉缓推，也可用乙胺碘肤酮150mg静注，两者均可静注后维持静滴直到转为窦律。但这三种药绝不要在同一人身上因无效而轮流使用，极容易引起QT延长产生尖端扭转性室速、室颤。
B．电复律。
C．射频消融：高复发率是世界难题，这是总有部分患者微折返不可能全部焼灼而产生复发的主要原因，这就是相同疾病、相同治疗而会有不同结果，应归结于个体差异。
D．为什么不从先天就存在的微折返通道为何被激活去找原因。现在的最先进治疗手段就是駝背医生的做法，有微折返就去烧灼、复发者再焼灼一次⋯⋯。微折返通道的激活究竟是什么机制？这和先天就有心房、房室结、心室之间旁道被激活产生室上性心动过速有类似之处。下面我讲二个例子：
（1）我常说我的第一个医学心理学老师是一个特发性房颤的同事，一位放射科医生，夫妻俩都是二婚，值夜班时当遇到他来推西地兰，心电图也不用做，一次正好他邻居也在，注射西地兰后邻居对我说：他们家小吵天天有，大吵三、六、九，大吵完必发房颤，下次再遇见时证实了这点，离婚后再也不发了。
（2）一位40多岁公务员三个月内发了九次房颤，无三高、心超在房仅36mm，跑了多家医院专家门诊都劝他做射频消融术不然要脑梗，终于下定决心选择了每年做得最多的大医院的权威，权威给他亲自做的，第一次几天后就复发了，在权威动员并保证再次术后不会再发，这位胆小又𧫴慎的患者终于下定决心做了第二次消融手术，一个月后又复发了。于是整天忱忧、恐惧、后悔，情绪落到了低点，于是早醒失眠来了、心慌胸闷，胃腸道功能紊乱来了、方旦尿夜尿自己也记不清多少次，甚至夜间因惊恐发作多次急诊一切都正常。找到我时一问抑郁的情绪表现有九条。很明显是一个特发性房颤一射频消融一失败一再做一再失败引起的抑郁焦虑状态。给了SSRI和Olarzpin2.5mg后不到一周睡眠、各种心脏不适症状、胃腸道、夜尿和情绪都好了，在门诊治疗一年内没发过一次房颤，后来追诉产生特发性房颤与职称评定“不公”有关。这类因射频消融术后复发而产生抑郁的患者真有不少。有没有真正懂得并理解医学心理学的生物医学模式培养出来的医生、专家、权威，只要医学教育模式不改变，再好的专家、医生也难以适应疾病模式转变带来社会一心理一生物产生与心理因素密切相关的心身疾病患者的需求。难怪连82岁的钟南山院士也讲疾病的产生70%与心理因素有关。老专家遇到的不能用生物医学模式来解决的“疑难杂症”太多了才会有这种想法和说法。
2018.9.5
我想说点真话
心脏房颤就是心脏不好好工作！
正常的心脏工作时规规矩矩，一下一下跳动；当心脏房颤的时候，就会乱跳！
乱跳不仅会引起我们感觉心慌、胸闷、气短，最主要的是房颤会引起脑中风，会引起心衰。
尽可能把房颤转复成窦性心律，让心脏继续好好工作：
如果发生房颤，第一要尽可能的把房颤转复成正常的窦性心律；第二如果没有办法转复为正常心律，那也得正规的抗凝预防血栓。
1、转复房颤---恢复心脏正常工作
当发现房颤的时候，我们尽可能的把这种不正常的心跳通过药物转复成正常的窦性心律。
A、新发房颤，如果是新发生的房颤，可以直接用药转复房颤，比如:胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等。这些药物根据可以选择其中的一种静脉输液治疗；如果能在发病48小时内转复成功那么就可以改成口服的长期服用；如果不能在48小时内转复，或发现房颤的时候，已经超过48小时，那就不能直接转复。需要抗凝3周后转复，再抗凝四周；常用的抗凝针剂是低分子量肝素皮下注射。
B、如果发现房颤已经超过了48小时，我们不能直接转复，这时候如果心率很快，那么必须积极的降心率，因为长期过快的心率会引起心衰，这时候常用的药物包括：西地兰、地尔留卓等。
房颤有个特点，就是特别像狗皮膏药：
一旦发生一次，几乎肯定还会再次发生；上面也提到了维持正常心律的药物并不能持续起作用。这时候关键问题就是预防血栓，预防脑梗死，所以抗凝治疗应该贯穿房颤治疗的始终。
2、减少血栓----预防脑梗死
我国房颤抗凝13.5%，很多朋友认为房颤没有不舒服，就不愿冒着出血的风险去抗凝治疗，但没有不舒服不代表没有风险，宣传房颤危害，培养抗凝意识，迫在眉睫。因为不抗凝，就有脑中风的危险；脑中风有20%是由于房颤引起的。
预防房颤的脑卒中和其他血栓栓塞并发症 抗凝治疗可使脑卒中风险降低60%~70%。 常用抗凝药:华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班。
目前我们临床常用的包括：华法林、达比加群、利伐沙班。
A、华法林：应用已久，个体差异比较大，我们的目标INR2.0~3.0之间。
B、新型抗凝药物:利伐沙班、达比加群。
3、 降低心率----减少心衰
大多数初发房颤，发作时，心率较快，不但给患者带来不适，且增加急性心衰风险。所以控制房颤发作时的快速心室率，能消降低心衰风险，提高患者生活质量，提高运动耐量，预防心肌病。 我们遇见心室率偏快的房颤，常用的药物有钙通道阻滞剂(地尔硫卓)、β受体阻滞剂(倍他乐克)、洋地黄类(西地兰)、胺碘酮(可达龙)、索他洛尔、普罗帕酮(心律平)等。
