随着“二孩”政策的出台，高龄妇女生育需求提高，妇产科医生面临新挑战。虽然现代辅助生殖助孕技术不断进步，但怎样满足卵巢储备功能下降、子宫内膜容受性降低的高龄妇女的生育要求，成为妇产科医生面临的临床难题。“好孕医生”针对目前高龄妇女存在的生殖问题，阐述中医对高龄妇女不孕或难于妊养的认识，及“好孕医生”改善高龄妇女妊娠结局的策略思考，为临床提供参考。
随着年龄增加，女性自然妊娠率和辅助生殖临床妊娠率下降，流产率增加，活产率降低，风险增大，母婴均易有并发症发生，早产、各种先天性异常发生率也相应增加。“二孩”政策实施后有生育需求的≥35岁“高龄妇女”增多，给妇产科界带来了一系列的问题和难题。为此，中西医对于高龄妇女生殖相关问题的探讨如火如荼。中医药在调经种子方面独具优势和特色，针对高龄生育探讨中医药助孕策略成为目前的热点话题。
『祖国医学对女性妊娠高龄的认识和界定』
● 《黄帝内经》曰:“女子五七，阳明脉衰”。明代医家张景岳也有“女为阴体，不足于阳， 故其衰也，自阳明始”之言。故女子以“阳明脉衰”为转折，“五七”成为肾中天癸由盛及衰的转折点，标志着女性孕育之力衰退的开始。高龄妇女指年龄≥35周岁的育龄期妇女，相应于中医经典《黄帝内经》中“女子五七”。
● 阳明脉衰，一则气血生化乏源，全身气血受其影响，面焦发堕; 二则脾胃后天之本不养先天，不充肾中元气，故肾气渐弱，天癸渐亏。妇女一生以血为用，经、孕、产、乳，数伤于血， 易处于“阴常不足”的状态，且“肾藏精，主生殖。胞脉者，系于肾”，“五七”以后，阳明脉
衰，气血生化乏源，天癸失资，冲任失充，一则难以成孕; 二则既孕之后，阳明之气不充，肾气失其资助，胞胎难于妊养。故临床高龄妇女多以血海不足，肾气阴虚为基本病机。高龄妇女妊娠问题归属于祖国医学“不孕”、“胎动不安”、“胎漏”、“堕胎”、“小产”等范畴，即难孕与既孕难系两大问题。
『中医药对改善高龄妇女妊娠结局的策略分析』
● 滋阴培膜、畅通地道、肥美土壤
◆ “土壤”问题相应于西医“子宫内膜容受性下降”，可能原因有“子宫内膜薄、血供差”， 这与卵巢功能受损，雌激素水平不足及子宫内膜损伤，宫腔粘连等因素有关，中医认为多与脾肾亏虚、金刃损伤和外感湿邪有关。而原有子宫腺肌病、子宫肌瘤等基础疾病导致子宫内膜血供不足，不利于妊养胞胎;输卵管病变(输卵管炎症、输卵管阻塞、输卵管积水等)阻断“两精相搏”而不孕。中医认为此是“土地贫瘠、杂草丛生”的状态，应予以滋阴培膜、畅通地道、肥美土壤， 调理气血阴阳状态，去除“杂草”。
◆ 肾精为先天之精，肾精亏虚，精血不足; 脾为后天之本，脾阴不足，不能濡养胞宫，脾虚不摄，子宫藏纳无权。故“土地贫瘠”多为脾肾精亏，胞宫失养，不能孕育胎儿，犹如贫瘠的土地不能长养草木。予以补肾健脾，养血滋阴，培补内膜，药用熟地黄、当归、白芍、川芎、党参、
◆ 外感湿邪，蕴久化热，湿热侵袭胞宫，湿邪阻滞胞宫，久则成瘀，胞宫脉络不通，功能受损; 经期或经期前后、产时和产后( 特别是小产和人工流产后)摄生不慎，外感内伤，或手术金刃所伤，使离经之血留滞体内成瘀; 瘀血久停，渐成癥瘕积聚，犹如“土地上杂草丛生”。胞宫脉络受损，肾虚血瘀; 瘀血阻滞胞宫、胞脉，冲任失调，地道不通，则不能摄精成孕。法应补肾填精、活血化瘀、通络助孕，或清热利湿，逐瘀荡胞，以纠正肾精亏虚，天癸乏源，冲任血海亏虚，并伴有瘀血内停，湿热蕴结，阻滞冲任胞宫的病理状态，改善子宫内膜血供，促进内膜发育，为受精卵着床提供良好的环境。输卵管病变( 输卵管炎症、输卵管阻塞、输卵管积水等) 导致的不孕，“地道不通，形坏而无子”，同样应归属于“土地”问题。“气血失和，瘀血阻络，胞脉不通”为输卵管性不孕的主要病机，临床上常见气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀、血瘀水停，治疗上应畅通地道，以“活血化瘀通络”为基本治法，根据临床分型分别治以疏肝理气、活血通络; 益气活血、化瘀通络; 温经散寒、活血通络; 活血逐瘀、利水活络。对于子宫、内膜或输卵管、卵巢存在病灶的患者，治疗之首要乃调理气血以改善卵巢功能，恢复宫内环境，增加子宫内膜的容受性，改良或提高土壤质量。方用金铃四逆散、失笑散、五味消毒饮、桂枝茯苓丸、温经汤等，加薏苡仁、刘寄奴、浙贝母、鸡内金、牡蛎、夏枯草等利湿散结;三棱、莪术、血竭等活血化瘀; 虫类药如广地龙、水蛭、土鳖虫等通经活络。达到“肥沃土壤，去除杂草”的目的。
● 补肾益精、养巢培泡、优化种子
◆ “种子”问题相应于西医“卵巢储备功能下降和体外受精周期中卵巢低反应状态”。卵巢储备功能下降则产生卵子的能力减弱、卵母细胞质量下降，表现为生育力减退、月经量少、月经稀发，甚至闭经。卵巢低反应是指卵巢对促性腺激素反应不良的病理状态，主要表现为卵巢刺激周期卵泡发育的个数少、血雌激素峰值低、促性腺激素用量多、获得卵子数量少和周期取消率高。
◆ 中医认为，肾为先天之本，藏精，主生殖。《素问六节藏象论》曰:“肾者主蛰，封藏之
本，精之处也”，《诸病源候论》中亦云:“肾藏精，精者，血之所成也。”肾中精气的盛衰，主宰着人体的生长发育及生殖功能的成熟和衰退;肾中所藏之精为化血之源，为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。故“肾气盛，天癸至”时，月经来潮和孕育胎儿才得以实现。若肾气衰，天癸渐 竭，则月经迟发或渐至停闭，孕育胎儿的能力将逐渐降低，直至丧失。《黄帝内经·阴阳应象大论篇第五》曰:“阳化气，阴成形”，卵子乃属有形之物，需要精血之供养，故治疗应以补肾填精， 滋阴养血为主，养巢助泡，辅以治疗兼证，如活血化瘀、健脾祛痰化湿、行气疏肝解郁等。常用药熟地黄、山萸肉、墨旱莲、女贞子、制首乌、枸杞子、桑葚子、菟丝子、续断、杜仲、白芍 等。同时在基于辨证之基础上，积极通利血气，使卵巢气血调畅，功能恢复，从而增加可获取优质卵子的概率，最终收获成功之妊娠。还需结合月经周期疗法，在经间期加促排卵药，如川芎， 石楠藤、鸡血藤，补骨脂等。
『交通心肾、滋养雨露、充培阳光』
◆ 《石室密录》云:“肾水衰者，则子宫燥涸，禾苗无雨露之润，亦成萎黄”。血海不足，肾气阴虚为高龄妇女不孕的基本病机。雨露充盛( 肾精充足、肾气旺盛、血海满盈) 是女子成功受孕的前提条件，故应先予调理冲任气血，土地得雨露滋润，则禾苗茁壮成长。当以滋阴养血，补肾填精为基本大法。可用阿胶、制首乌、熟地黄、当归、墨旱莲、女贞子、沙参、麦冬、石斛等滋阴养血; 枸杞子、菟丝子、川牛膝等益肾填精; 真阴不足可加龟、鹿二胶血肉有情之品，峻补精髓，龟板胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，在补阴之中配伍补阳药，取“阳中求阴”之义;待阴血渐
复，肾阴渐充，再酌情加用益母草、川芎、红花、桃仁、苏木、茜草等活血之品，使雨露充沛、土壤肥美。
◆ 《傅青主女科》有言: “夫寒冰之地，不生草木;重阴之渊，不长鱼龙”。又“胞胎居于心肾之间，上系于心而下系于肾”。心者，君主之官，主神明，为少阴君火，起于下焦，统领全身五脏六腑的功能活动，主持精神意识思维活动，及主持全身活动的动力。相火主三焦，为少阳相火。相火具有蒸化肾水和腐熟水谷的作用。相火无定位，亦无定体，随所寄脏腑发挥作用，肾门之火是相火之源，三焦为相火之用，相火发于命门，畅行三焦，内寄于肝胆、心包、脾胃诸脏腑之间，总领人体之三焦熏蒸散布，遍及脏腑、经络、肢节、营卫气血等，为机体神明之用。故少阴君火、少阳相火安位，五脏六腑功能正常，三焦气化遍及周身，则犹如“阳光雨露”滋润“土地”，土载万物，水火既济，心明下安，孕卵静养。
◆ 如若“心不宁则肾不安”、“心不静则阴不足”。中医认为着床期子宫收缩频率增加，妊娠期间梦交，皆属于心肾阴虚，相火妄动。故治疗以调济心肾，包括清降心火，交济心肾; 镇惊降逆，交济心肾;滋养心阴，交济心肾; 舒心解郁，交济心肾。药用肾气丸合交泰丸加减治疗; 心气不足者，加用党参、茯苓、甘草、黄芪; 心阴不足者，用酸枣仁、当归、柏子仁、龙眼肉、生地黄; 心火偏旺者加莲子心、淡竹叶;肾阴虚者用生地、麦冬、龟板; 肾气不足者用菟丝子、续断、桑寄生; 相火偏旺酌加知母、黄柏、桑叶;龙骨、牡蛎乃滋阴潜阳、收敛浮阳、宁心安神之佳品。以达到相火静，君火安，孕卵得以静养的目的。
“好孕医生”遵循整体观念、辨证论治，结合自然规律及女性的生理病理特征，临证重视培膜促泡，使其在充满阳光雨露的环境中孕得上、育得出、生得好！
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