摘要：甲狀腺結節的發病率高，平均可達40%-50%。但惡性率低，不足1%。本文介紹了甲狀腺結節的分類、評估方法，還介紹了針對甲狀腺結節全面檢查有哪些項目。
關鍵詞：甲狀腺結節 超聲檢查 炎性結節 甲狀腺功能檢查 甲狀腺細針穿刺細胞學檢查或甲狀腺細針吸取細胞學檢查（FNA、FNAC）
甲狀腺結節是非常常見的一種甲狀腺病症。有多種甲狀腺疾病可表現為甲狀腺結節，如炎症、自身免疫病、腫瘤和退行性變等。結節可單發，也可多發。女性多於男性。隨著年齡的增長，結節的發生率和數量可增多或增加。臨床上早期診斷甲狀腺結節，並確定其部位、大小、數量、並監測其變化，尤其區分其為良性或惡性病變十分重要。
一．甲狀腺結節的發病率、惡性率
甲狀腺結節超聲檢查敏感率高。按超聲檢查的結果，總結各地的報導，結節患病率平均為30%-40%，其中女性20.6%-72%，男性7.9%-19.5%。屍檢為金標準，結節發生率為8.2%-65%，平均40%-50%。如頭頸部有放射暴露史，結節的平均發病率將進一步增高，至於結節單發高於多發，還是多發高於單發，資料報導上甚有差異。
2017年以前，認為甲狀腺結節大約10%的結節是惡性的，這其中又有超過90%的甲狀腺癌，是乳頭狀癌，而乳頭狀癌是一種預後極好的癌，臨床上幾乎沒見過單純、完全因甲狀腺乳頭狀癌而死亡的病例！2017年，美國甲狀腺學會“甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌指南項目組”對高發的甲狀腺乳頭狀癌進行了全面評估，確認更改“包裹型濾泡型甲狀腺乳頭狀癌”的命名，不再出現“癌”字，現在它的名字是“帶乳頭狀細胞核特徵的非侵襲性濾泡型甲狀腺腫瘤，為非惡性腫瘤。也就是說，對於甲狀腺結節患者來說，也只有不足1%的患者，有可能是預後不是很好的甲狀腺癌。
二．甲狀腺結節的分類
甲狀腺結節分為良性和惡性兩大類。其中絕大多數為良性病變，惡性者不足1%。依病因不同可分為：
1. 增生性甲狀腺腫
增生性甲狀腺腫，包括瀰漫性和結節性甲狀腺腫，指各種原因導致甲狀腺濾泡上皮細胞增生。發病率高，可達人群的5%左右，中年女性多見。隨著年齡增加，瀰漫性甲狀腺腫終將發展為結節性甲狀腺腫。形態上，甲狀腺呈不同程度腫大，伴有大小不等的結節，結節內可合併出血、囊性變和鈣化。查體，可見甲狀腺腫大，伴大小不等的結節，少數患者為單結節，質地中等。
2. 毒性結節性甲狀腺腫
毒性結節性甲狀腺腫中結節可以單發，也可多發，常發生於已有多年結節性甲狀腺腫的病人。形態學上見甲狀腺濾泡上皮增生，可形成大的濾泡，結節周圍的甲狀腺組織多有萎縮，患者年齡常在40-50歲以上，女性多見，甲狀腺功能亢進症狀較輕，且不典型。
3. 腫瘤性結節
包括甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺癌和轉移癌。
4. 囊性結節
甲狀腺囊腫絕大多數是由結節性甲狀腺腫和腺瘤的退行性變和陳舊性出血所致。部分是甲狀腺癌、還有乳頭狀腫瘤也可發生囊性變。少數是先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘餘所致。囊腫可分為部分囊腫和完全囊腫。也可分為真性囊腫和假性囊腫。
真性囊腫臨床上較少見，見囊腫的5%。真性囊腫的囊腔多異常擴張，周圍有上皮細胞圍繞。真性囊腫液呈血清樣，沉澱物中細胞數極少。真性囊腫絕大多數為良性。在甲狀舌管囊腫中，1/4的患者可合併甲狀腺乳頭狀腫瘤。
假性囊腫佔95%，最多見於結節性甲狀腺腫。少數為甲狀腺癌退行變所致。囊腫液呈棕色，沉澱物中有多量的巨噬細胞。臨床表現多數患者無自覺症狀，在超聲檢查偶然發現。少數患者可說出明顯的發病日期，並可伴有頸部輕度不適。增生性結節壞死、液化的原因，目前認為是血供不足導致的細胞壞死。
5. 炎性結節
分為感染性結節和非感染性結節兩類。急性化膿性炎症引起甲狀腺結節極罕見，表現為局部紅、腫、熱、痛和全身中毒症狀，多為咽喉部和頸部感染播散所致。極少數為甲狀腺結核或梅毒所致，病理檢查方能確診。感染性甲狀腺結節中最多見為亞急性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎與病毒感染有關，主要病理改變為肉芽腫性炎症，臨床上除有甲狀腺結節外，還有發熱，甲狀腺局部疼痛和伴有不同程度的全身症狀。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎也可表現以甲狀腺結節形式出現，較少見。病理上與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是一致的。臨床上多無自覺症狀或伴有不同程度的甲狀腺功能減退的表現。甲狀腺結節可以單發，也可多發。質地韌或硬，有許多小圓形突起。甲狀腺結節可沒有明確的界限，也可為實性結節。
三．結節良、惡性的初步評估
甲狀腺結節的檢出並不困難，重要的是鑑別結節的性質，即臨床上如何判斷結節的良、惡性。
通過病史和物理學檢查，對結節的良、惡性作初步評估。若已患有甲狀腺結節，只通過病史和物理學檢查，而不做任何其他檢查，對結節良、惡性進行判定，筆者把它稱作初步評估。一位有經驗的醫生通過病史和物理學檢查，可以區分正常甲狀腺、甲狀腺腫以及結節性甲狀腺的良、惡性，是非常實際的問題。統計學表明，只通過病史和物理學檢查，就可以在現已患有甲狀腺癌，但尚未獲得確診的患者中（如初診患者），可判斷其中60%以上的結節患者，有患甲狀腺癌之可能。
四．目前僅通過病史和物理學檢查（不做其他檢查）對甲狀腺結節性質的提示有：
1.良性的提示：
（1）有橋本甲狀腺炎（HT）或是其它自身免疫性甲狀腺病的家族史；
（2）有良性甲狀腺結節或甲狀腺腫家族史；
（3）有甲狀腺功能亢進或減退症狀；
（4）結節伴有疼痛或觸痛；
（5）多發性甲狀腺腫，但無優勢結節存在；
（6）有病毒和/或細菌的感染史；
（7）有瀰漫性甲狀腺腫。
2.惡性提示：
（1）年齡<20歲或>70歲有一個或多個可觸到的甲狀腺結節；
（2）甲狀腺癌的發病率男性是女性的2倍；
（3）結節伴有聲音嘶啞或吞嚥困難；
（4）兒童或青少年時期有頸部放射暴露史；
（5）結節硬、形狀不規則、固定；
（6）有頸部淋巴結腫大；
（7）以前有甲狀腺癌或其他癌症史。
五.甲狀腺結節超聲檢查敏感率高，可以超聲檢查為例，概括結節性質，表明甲狀腺結節患者良性居多，有時如，早期發現的微小甲狀腺癌惡性度低。
在鑑別甲狀腺結節良、惡性之前，超聲檢查首先要評估甲狀腺中是否存在真正的結節。
1.如已疑似診斷為甲狀腺結節的患者，其實並不是真正的甲狀腺結節，這種情況通常出現於橋本氏甲狀腺炎患者中。
2.如果甲狀腺回聲明顯不均，似乎可以看到多個結合融合並存，但實際上只是炎症改變所致。
3.在亞急性甲狀腺炎患者，如超聲檢查，低迴聲非常不均勻，有時容易被認為是惡性結節。但如病史中，最近有過感冒史，而且頸前部有壓痛，那麼就應該考慮到有亞急性甲狀腺炎的可能。
4.超聲檢查還要考慮到與甲狀腺關係密切的結節，包括甲狀旁腺結節、周圍淋巴結等。
5.即使是完全長在甲狀腺裡的結節，也可能是異位甲狀旁腺、異位胸腺等。
6.超聲檢查，對純囊性的結節，不管壁上或囊內是否見到點狀強回聲，我們都可以考慮其為良性。
7.如果是囊實性結節，但實性部分呈“海綿樣“結構，還是考慮良性可能性大。
當然下面處理僅供參考，因具體情況，應由經治醫師判定。如果發現單個惡性結節，結節比較小且距甲狀腺被膜還比較遠，那麼每三個月到六個月做一次超聲檢測也是可以的。因為許多甲狀腺微小癌是可以與人共存的。如果是多發惡性結節，或者結節比較大（超過1釐米）或者結節緊鄰甲狀腺被膜；甚至已經突破了被膜，或已出現了淋巴轉移，那麼酌情如，就推薦手術了。
六．如何全面監測甲狀腺結節
1.仍重視病史及物理學檢查，但要動態監測。動態監測要注意結節的數量、大小和增長速度，周圍淋巴結等情況，找出結節變化的特點。
2.檢查：必要時根據臨床需要並結合具體情況，針對甲狀腺，可適時選如下檢查的一或多種。還可動態監測其變化，這些檢查有：甲狀腺功能檢查、甲狀腺抗體檢查、甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定、血清降鈣素（CT）水平測定、甲狀腺核素顯像、甲狀腺和頸部超聲檢查、甲狀腺和頸部磁共振和CT檢查、甲狀腺細針穿刺細胞學檢查或甲狀腺細針吸取細胞學檢查（FNA、FNAC）等。目前認為FNA是鑑別結節良、惡性是最有價值的方法。國際上大力、廣泛推行對甲狀腺結節患者在結節良、惡性不好區分時，要進行FNA檢查。統計學表明，這不但提高了對甲狀腺結節良、惡性的診斷率，還大大減少了不必要的手術等。當然，以上這些檢查，還將對結節的診斷和治療方案的制定，提供極大的幫助。
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