發熱伴隨皮疹是兒童常見的異常表現。這些異常很容易引起家長注意。
因為發熱作為一個症狀，家長不難感知。而皮疹作為一個體表體徵，也不易被忽視。
可以引起發熱伴隨皮疹的疾病不少，大多是感染性疾病，少數是免疫系統異常。
其中有些是不需要特殊干預的自限性疾病，比如幼兒急疹、傳染性紅斑（人類細小病毒B19感染）、傳染性單核細胞增多症（EB病毒感染）。
有些是具有傳染性的感染，比如手足口病、水痘、猩紅熱。
個別是比較棘手的川崎病、幼年性類風溼性關節炎或者非常嚴重的細菌感染，比如金黃色葡萄球菌或腦膜炎雙球菌感染。
而有些難以確定原因。
皮疹的形態、皮疹最初出現的部位以及分佈的特點、皮疹出現和發熱之間的關係都可能給診斷提供線索。
要知道，鑑別發熱伴隨皮疹的疾病，需要長時間的臨床積累。這種需要不斷重複、強化的臨床一線工作帶來的積累，無法靠看教科書上的圖譜替代。
一個成熟的兒科醫生的腦子裡一定儲存了形形色色的不同疾病的皮疹影像，隨時可以搜索調用。
一個特殊疾病對應的皮疹特點可能讓你終身難忘。一旦下次遇見，短時間內就可以識別鎖定。
記得十多年前，在讀研究生的時候值夜班時（有執業醫師執照的學生也要值班，上學前我有將近8年的臨床工作經歷），病房住進來一個足月小樣兒，滿身皮疹。
我就對上級醫生說，這個孩子像是先天性梅毒。
上級醫生開始還有點懷疑（因為她此前沒見過先天性梅毒），第二天的血檢結果證實了我的判斷。從此她對我刮目相看。
今天的主題和梅毒無關。今天講的是一個相對常見的兒童疾病。
為什麼選擇說這個疾病，因為這位媽媽帶孩子的就醫過程充滿遺憾、讓人揪心。
好在媽媽同意我寫下這段經歷，供大家學習，引以為戒。
一個2歲4個月的女孩因為"發熱伴皮疹以及咽痛"去一所口碑還不錯的綜合性醫院就診（我常常會推薦病情複雜的孩子去這家醫院）。
被醫生診斷為病毒性皮疹。因為瘙癢，醫生開了抗過敏藥物。
但我一看媽媽提供照片上的皮疹形態，認為應該首先考慮鏈球菌感染導致的猩紅熱樣皮疹（瀰漫性、充血性紅疹，有磨砂感，通常伴瘙癢）。
照片來自網絡
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對於鏈球菌感染，兒科醫生一定要非常敏感。應該在第一時間識別並干預。因為儘早干預（抗生素治療）會縮短病程、減少傳染以及可能減少併發症的發生。
可孩子在這樣一所很好的綜合性醫院被誤診了。也許是她年齡偏小（2歲多的兒童發生鏈球菌感染的可能性相對較小），沒有引起醫生的足夠重視。但我認為不應該，因為孩子的症狀非常典型。
於是我建議家長帶孩子去另一家還可以的兒童醫院的感染科就診。
就醫後的咽拭子快速鏈球菌測試結果顯示“弱陽性”（因為距離發病時間較長，“弱陽性”也非常有價值），結合病史和體徵，可以診斷鏈球菌感染引發的猩紅熱。
另外，氨溴特羅是不需要的。如果孩子皮疹瘙癢，可以選擇口服西替利嗪（6個月以上兒童）或者氯雷他定（2歲以上兒童），而不是口服酮替芬（不良反應多，尤其是鎮靜作用過強）
因為猩紅熱是傳染性疾病（可通過呼吸道飛沫傳播），所以當家庭成員（二寶）被診斷猩紅熱後，我順便提醒媽媽注意家中的老大有無發熱、咽痛等症狀。
這時媽媽的留言觸目驚心：
老大的體溫倒是逐漸恢復正常，但皮疹消退後出現脫屑，同時手腳脫皮。這可是典型的猩紅熱表現啊。
小知識
上呼吸道鏈球菌感染後，發熱以及咽痛等症狀往往自限。 即使不給予抗生素治療，發熱和全身症狀通常會在3-4日內緩解。 但早期抗生素治療可以縮短病程。 研究顯示，發病2日內被給予青黴素治療的患者的臨床症狀改善時間最多可縮短48小時。 另外，鏈球菌感染後的免疫反應可能會導致心臟瓣膜以及腎臟等器官的損傷。 早期抗生素治療，可能會減少併發症的發生。所以根據這兩個孩子先後患病以及症狀特點，推測應該是老大先感染了鏈球菌，因為護士誤導和家長疏忽，沒有接受抗生素治療，一直具有傳染性。鏈球菌通過老大傳染給老二。老二也許因為年齡小，雖然症狀典型，但沒有引起面診醫生的足夠重視，因此沒有被及時給予抗生素。
小知識
鏈球菌從感染者傳播到其密切接觸者的發生率約為35%。抗生素治療可預防鏈球菌傳播。 研究顯示：青黴素治療24小時後，約80%患兒的咽拭子培養結果為陰性；在第1日17:00前給予患者阿莫西林(50mg/kg)治療，第2日早上，91%的患者咽拭子鏈球菌快速試驗陰性，可上學。回頭看這姐妹二人的就醫過程，真讓人揪心。
這讓我想起去年另一位家長類似的就醫過程：→ 。
鏈球菌感染導致的皮疹從外觀上不難識別，結合發熱、咽痛以及咽拭子檢測，診斷不難。而且這個疾病的治療也很簡單：通常口服抗生素即可（首選青黴素類）。
可為何那麼多醫生對於上呼吸道鏈球菌感染認識不足？為何很多醫院至今不開展咽拭子快速鏈球菌測試以及培養？
兒科醫生對發熱伴隨皮疹的疾病一定要有深刻的認識，尤其是這種可能會出現腎臟和心臟併發症的鏈球菌感染，儘量做到不誤診；家長也應格外小心，遇到孩子發熱過程中伴隨皮疹，要儘早就醫。
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2.Betriu C, Sanchez A, Gomez M, Cruceyra A, Picazo JJ. Antibiotic susceptibility of group A streptococci: a 6-year follow-up study. Antimicrob Agents Chemother. 1993;37(8):1717.
3.Del Mar CB , Glasziou PP, Spinks AB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2000.
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